Aumentaron los casos de coronavirus fuera de China

Hay dos palabras que nadie quiere escuchar durante un brote emergente: transmisión local.

A lo largo del fin de semana pasado, Italia se convirtió en el país europeo con más casos de la enfermedad de nombre oficial COVID-19. El número de casos repuntó de 11 a 124, ya que aparecieron varios cúmulos de infecciones sin conexiones al lugar de origen del virus en China. La liga de fútbol italiana suspendió los partidos y las autoridades cerraron ciudades para prevenir más transmisión local, imitando la decisión de China de cerrar la provincia de Hubei. También parece que se está produciendo transmisión local en otros 13 países, entre ellos Corea del Sur e Irán.

"El aumento repentino de los casos en Italia, la República Islámica de Irán y la República de Corea es muy preocupante", declaró Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de la Organización Mundial de la Salud, el lunes en una rueda de prensa sobre el COVID-19, que ya ha infectado a más de 80 000 personas y matado a 2600.

En Corea del Sur, los casos han ascendido en los cinco últimos días, de 104 a casi mil. Casi la mitad de los nuevos casos están vinculados a una iglesia en Daegu, la cuarta ciudad más grande de la república, y a una feligresa de 61 años conocida como "Paciente 31". Sin embargo, se desconoce la fuente de su infección.

Por otra parte, en Irán las víctimas mortales ascendieron a 12, algo sorprendente si tenemos en cuenta que el país solo registró sus primeros casos el jueves pasado. El COVID-19 mata al 2 por ciento de los infectados, lo que significa que es posible que circulen más casos no documentados en Irán, algo que también demuestra la aparición de nuevos brotes en Kuwait, Baréin, Irak y Omán, todos ellos vinculados a Irán. Aunque no llegó a declarar una pandemia el lunes, la OMS afirma que el brote de coronavirus tiene el potencial de convertirse en una y que este es el momento de que los países se preparen.

"Existe un riesgo real de que haya una transmisión en curso en otros países que, si no se detecta, provocará cada vez más casos", afirma Marc Lipsitch, epidemiólogo en la Facultad de Salud Pública T.H. Chan en Harvard.

Que los casos no detectados traspasen fronteras refleja el legado imperfecto de las restricciones de viaje y la detección de enfermedades. Durante siglos, las autoridades han peinado a los viajeros en busca de síntomas de una enfermedad (ya fuera el cólera en el siglo XIX o el ébola en la última década) y los han aislado. Con todo, una y otra vez la historia ha demostrado que frenar la propagación de una enfermedad infecciosa se vuelve más difícil cuando estos métodos de control se aplican de forma inadecuada o desigual.

Los cierres de fronteras protegieron a algunas aldeas agrícolas durante la gripe española en 1918 y 1919, pero también impidieron que países como Portugal obtuvieran recursos sanitarios. Por su parte, los propagadores primarios de la enfermedad (los soldados en la Primera Guerra Mundial) cruzaban fronteras con facilidad.

Por aquel entonces, apenas se comprendía como se movían las enfermedades por las poblaciones humanas, pero los epidemiólogos modernos han descubierto que se aplica la misma norma general a los brotes modernos: las fronteras son permeables independientemente de lo que hagas. Ahora, ante el COVID-19, esos científicos están creando herramientas que supuestamente pueden predecir los puntos débiles y juzgar si los cierres regionales y las restricciones de viajar funcionan de verdad.

¿Ha funcionado el cierre de Wuhan?

Los virus son clandestinos por naturaleza y el que provoca el COVID-19 no es una excepción. El viernes, 21 de febrero, el brote ya había infectado a 76 775 personas y matado a 2248. Las evidencias preliminares demuestran que el nuevo coronavirus tarda unos cinco días en mostrar síntomas en casos leves y graves, pero los pacientes son contagiosos antes de que se manifiesten estos síntomas.

El COVID-19 no solo se establece en los pulmones, sino también en las vías aéreas, es decir, la nariz y la garganta. Un estudio publicado el miércoles en la revista Science documenta la afinidad del nuevo coronavirus a la hora de entrar en las células humanas es de 10 a 20 veces superior que la de otros coronavirus. Estos hábitos quieren decir que el nuevo coronavirus puede viajar con facilidad en la tos y los estornudos, lo que podría explicar por qué la gente es contagiosa antes de mostrar síntomas.

Esos detalles importan porque el momento en que una persona se vuelve contagiosa puede ayudar a calibrar si los cambios en las políticas de viajes (como las prohibiciones de transporte en China y los controles en aeropuertos internacionales) están impidiendo realmente que el coronavirus traspase fronteras.

Matteo Chinazzi, científico de redes de la Universidad Northeastern, ha codesarrollado una forma de juzgar la eficacia de las prohibiciones de viajar por el COVID-19, tanto dentro como fuera de China continental. El proyecto gira en torno al cierre de Wuhan el 23 de enero, cuando China restringió los desplazamientos dentro de la ciudad de 11 millones de habitantes. El modelo traza los flujos de pasajeros internacionales y domésticos antes y después de este punto de inflexión en el brote, combinando datos demográficos de alta resolución y algoritmos de rastreo de enfermedades adaptados a la epidemia actual.

"Nuestro modelo se actualiza y se calibra constantemente con la nueva información y las nuevas intervenciones que pone en marcha cada país", afirma Chinazzi. El resultado ofrece un indicador de la eficacia de estas restricciones de viaje y, por ahora, el veredicto es dispar.

En primer lugar, es probable que el cierre de Wuhan llegara demasiado tarde; el modelo prevé que el nuevo coronavirus ya se había establecido en otras grandes ciudades de China para el 23 de enero. Eso quiere decir que es probable que China continental ya estuviera exportando casos de coronavirus por otros centros de transporte. El modelo señala a Shanghái, Pekín, Shenzhen, Cantón y Kunming como las fuentes en los puestos más altos del ranking.

Las predicciones del laboratorio también podrían explicar por qué el brote sigue proliferando en determinados lugares, como Japón y Corea del Sur. En lugar de reducir las probabilidades de transmisión, el cierre de Wuhan aumentó el riesgo de que se importara el coronavirus a estos dos países, que solo establecieron prohibiciones de viaje parciales. Bloquearon a los viajeros de Wuhan y la provincia de Hubei, pero permitieron la entrada de visitantes de otras partes de China continental.

En general, el modelo sugiere que el cierre de Wuhan solo retrasó de tres a cinco días el avance global de la epidemia. Dichos retrasos no son inútiles, ya que proporcionan un tiempo muy valioso para coordinar la respuesta. Pero su eficacia limitada no debería sorprendernos si tenemos en cuenta las investigaciones llevadas a cabo durante los brotes de las dos últimas décadas.

"No hay muchas evidencias de que la prohibición de viajar pueda eliminar por completo el riesgo de que una enfermedad infecciosa se propague a largo plazo", afirma Nicole Errett, profesora de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Washington y exasesora especial del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

En el último número del Journal of Emergency Management, Errett y dos colegas revisaron las prohibiciones de viajar que se implementaron para el ébola y el SARS en el pasado y documentaron que la mayoría solo era eficaz a corto plazo. Investigaciones similares de la gripe determinaron que las prohibiciones podían retrasar la propagación de la epidemia de una semana a dos meses, pero la incidencia general de la enfermedad solo descendía un tres por ciento.

Las prohibiciones de viajar excesivamente duras también pueden hacer que la enfermedad se propague entre un grupo de personas confinadas, como evidencia el Diamond Princess.

Durante dos semanas, el crucero británico permaneció en cuarentena en la costa de Japón y unos 3700 pasajeros y miembros de la tripulación fueron alojados en una incubadora gigante por el nuevo coronavirus, que provoca la enfermedad conocida oficialmente como COVID-19. Lo que comenzó como un grupo manejable de 10 infecciones el 4 de febrero se había disparado a más de 600 casos para el miércoles de esa misma semana, cuando permitieron desembarcar a todos los que estaban a bordo.

"Fue un desastre absoluto. [Pasajeros y tripulación] deberían haber desembarcado y tendrían que haberlos puesto en aislamiento o cuarentena médica", afirma Lawrence Gostin, profesor de la Universidad de Georgetown que también es el director del Centro de Colaboración de la OMS para el Derecho de Salud Nacional y Global.

¿Ayudan los controles en los aeropuertos?

Por otra parte, los métodos para detectar la enfermedad en pasajeros no son infalibles. Un ejemplo de ello son los termómetros infrarrojos de los controles fronterizos y las aduanas de los aeropuertos. De media, esos dispositivos solo presentan una eficacia de un 70 por ciento a la hora de detectar fiebre. Eso se traduce en que una de cada cuatro personas con una temperatura elevada pasa desapercibida.

"Los controles de pasajeros no son una especie de cortafuegos que protege de forma absoluta de la importación de casos a cualquier zona que se intente defender. Eso no se debe a que [los controles] se lleven a cabo de forma deficiente, ni a que los responsables sean vagos", afirma Jamie Lloyd-Smith, ecólogo de enfermedades infecciosas en la Universidad de California, Los Ángeles.

Lloyd-Smith y otros matemáticos están evaluando los puntos fuertes y débiles de los controles de pasajeros por el brote de COVID-19. Su último trabajo se ha inspirado en un estudio publicado en 2015 que elaboró un modelo que estimaba sistemáticamente el rendimiento de los programas de control de pasajeros durante los brotes de MERS, SARS, gripe y ébola.

Como en este trabajo previo, el nuevo modelo del COVID-19 incluye factores básicos como la proporción de fallos de los termómetros infrarrojos o la facilidad con la que el virus se contagia entre las personas. Pero también tiene en cuenta variables más sutiles, como cuántas personas podrían transmitir el virus antes de mostrar síntomas o la frecuencia con que la gente informa correctamente de sus síntomas en los cuestionarios de control distribuidos en las aduanas aeroportuarias.

"A partir de brotes pasados, es bastante evidente que la gente no siempre es honesta respecto a la exposición a riesgos. Basándonos en datos pasados, parecía que uno de cada cuatro pasajeros informaban correcta y honestamente de la exposición a riesgos que habían tenido", afirma Lloyd-Smith.

Al calcular todas estas variables, su modelo estima que los controles intensivos identifican como mucho al 50 por ciento de los pasajeros aéreos infectados y como mínimo al 20 por ciento, principalmente porque los síntomas del COVID-19 son muy latentes.

"Basándonos en lo que sabemos sobre este virus, más o menos la mitad de la gente no es detectable [durante los controles]", afirma Lloyd-Smith. Aunque actualmente los resultados están siendo revisados por pares en la revista eLife, reflejan las previsiones de estudios preliminares de un grupo de investigación independiente de la Facultad de Higiene y Medicina Tropical para los controles aeroportuarios del COVID-19.

"Es probable que solo identifiquemos al 45 por ciento de los pasajeros infectados usando los controles de salida. Del 55 por ciento restante que no identificamos, captamos a unos pocos más cuando entran. Pero el 42 por ciento de las personas [con COVID-19] entra en el país", afirma Samuel Clifford, epidemiólogo del Centro de Modelos Matemáticos para Enfermedades Infecciosas de la facultad londinense.

Singapur, el referente

Aunque estos modelos pueden ofrecer un indicador de lo que podría estar pasando, puede observarse esta dinámica en tiempo real en un país: Singapur.

Singapur posee uno de los sistemas sanitarios más prestigiosos del mundo, gracias a la financiación pública, los bajos costes de los tratamientos y la abundancia de médicos, enfermeros y otros profesionales de la salud. Esta mano de obra da sus frutos durante un brote, ya que quiere decir que Singapur puede detectar casos en el momento en que los pacientes llegan a sus orillas.

"Singapur tuvo un historial notable en el seguimiento de casos durante la epidemia de SARS y esta vez parece tener una proporción de detección elevada", afirma Lipsitch. Cree que rastrear la situación del COVID-19 en Singapur puede indicarnos cómo podría evolucionar el brote en otros países, sobre todo en zonas con sistemas sanitarios desarrollados o lugares que reciben un alto volumen de viajeros procedentes de China.

Estados Unidos encaja en ambos aspectos, ya que recibe a tantos viajeros de China como Singapur: casi tres millones al año.

Según modelos preliminares del laboratorio de Lipsitch, Singapur figuraba en el primer puesto de una clasificación de 191 países sobre la vigilancia de enfermedades durante las primeras semanas del COVID-19. Su equipo sospecha que los métodos de Singapur tienen una sensibilidad excepcional a los nuevos casos y, por consiguiente, podría servir como estándar de comparación con otros sistemas sanitarios.

Usando Singapur como estandarte de la detección del COVID-19, su equipo puede estimar cuántos casos pasan inadvertidos en otros países. Respecto a Singapur, es posible que otros países con una gran capacidad de vigilancia de enfermedades (como Estados Unidos, Japón, Tailandia y los países europeos afectados) solo detecten el 38 por ciento de los casos relacionados con los viajes, según el modelo de Lipsitch.

Esto se debe a que las autoridades de Singapur destinaron sus esfuerzos a los controles fronterizos y también a que este país insular es denso. Sus 5,6 millones de habitantes están en una superficie de menos de 720 kilómetros cuadrados, lo que facilita rastrear los contactos vinculados a cada caso.

"Si entran portadores [del COVID-19] no detectados a Estados Unidos, que probablemente esté pasando, Singapur tendría un número equivalente", afirma Scott Gottlieb excomisionado de la FDA estadounidense e investigador residente del American Enterprise Institute que cree que la investigación de Lipsitch va por buen camino. "Pero en Singapur los descubrirían antes porque es una nación más pequeña y más densamente poblado". Por este motivo, Gottlieb afirma que Singapur ofrece un presagio para las principales ciudades de Estados Unidos, no para el país en su conjunto.

"Son un buen referente de lo que ocurre cuando entra un brote en un sistema sanitario muy sofisticado y en una economía avanzada en un entorno denso", afirma.

Los modelos de Lipsitch tienen limitaciones, como que podrían no tenerse en cuenta los casos leves o asintomáticos de COVID-19. Asimismo, los modelos aún no están publicados en una revista revisada por pares, aunque el proceso está en curso. Pero sus resultados reflejan lo que otros prevén sobre la naturaleza permeable de las restricciones de viajes y lo que podría significar para la preparación en países en riesgo en lugares como África. El modelo prevé que hasta el 89 por ciento de los casos importados podrían pasar desapercibidos en países con una baja capacidad de vigilancia de enfermedades.

Que los casos no detectados atraviesen fronteras resulta preocupante porque representan el primer paso de la transmisión local, la etapa en la que un brote se desconecta de la importación y empieza a perpetuarse en una región.

El jueves, un grupo de investigadores de Singapur, entre ellos uno de su Ministerio de Sanidad, informó que ocho de los 84 casos del país aún deben vincularse a una exposición evidente. Por otra parte, el número de casos de COVID-19 se duplicó a 204 en Corea del Sur, debido a un brote en una iglesia de Daegu vinculado a una mujer de 61 años conocida como "Paciente 31". Actualmente, se desconoce la fuente de la infección.

"Aunque la cantidad total de casos fuera de China sigue siendo relativamente pequeña, nos preocupa la cantidad de casos sin vínculo epidemiológico evidente. Además del crucero Diamond Ship, la República de Corea es el país con más casos fuera de China. Estamos colaborando con el gobierno para comprender la dinámica de transmisión que ha provocado este incremento", declaró Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de la Organización Mundial de la Salud, en una conferencia de prensa el viernes pasado.

Los más de 80 nuevos casos documentados el viernes se han vinculado a la Paciente 31 y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Corea del Sur describieron este incidente en la cuarta ciudad más grande del país como un evento vinculado a un "superpropagador".

"Existe un riesgo real de que haya una transmisión en curso en otros países que, si no se detecta, provocará cada vez más casos", afirma Lipsitch.