La hipoxia silenciosa y cómo se relaciona con la COVID-19

Mari Seim estaba perpleja. El hombre, de más de 60 años, había enfermado con síntomas parecidos a una gripe unas semanas atrás. Su frecuencia respiratoria había aumentado, por lo que su hija llamó al Centro Médico de Taarnaasen, la clínica donde trabaja Seim como médica general, a las afueras de Oslo, Noruega. Con la COVID-19 en primer plano, Seim había acudido a la casa del hombre para hacerle un chequeo y no estaba preparada para lo que descubrió."Estaba sentado en una silla y sonreía. No parecía sentirse incómodo".

Sin embargo, respiraba rápido, casi al triple de la frecuencia normal. Los dedos y los labios habían adoptado un tono azul débil. Seim no comprendió lo enfermo que estaba hasta que midió la saturación de oxígeno en sangre. Un porcentaje normal sería muy superior a 90. El número que observó Seim fue 66. Durante una fracción de segundo, Seim pensó que había puesto el dispositivo al revés. Volvió a comprobarlo. La lectura era igual, así que llamó a una ambulancia enseguida.

El paciente padecía un síntoma de la COVID-19 que parece dominante, pero que suele pasarse por alto: hipoxia o neumonía silenciosa. A diferencia de otras enfermedades respiratorias, la COVID-19 puede privar al cuerpo de oxígeno lentamente sin causar problemas para respirar en un principio. Para cuando algunos pacientes presentan disnea o sienten presión en el pecho (unos de los síntomas que figuran como señales de alerta urgentes), ya se encuentran en una situación grave.

La hipoxia silenciosa ha sorprendido a muchos médicos. Algunos pacientes tienen una oxigenación en sangre tan baja que se esperaría que fueran incoherentes o que estuvieran en shock. En cambio, están despiertos, tranquilos y receptivos, hablan con los médicos y usan sus teléfonos móviles. Aunque se conoce la fisiología básica de por qué estos pacientes no sienten problemas para respirar de inmediato, los científicos aún tratan de comprender cómo afecta exactamente la COVID-19 al cuerpo y por qué esta enfermedad en particular puede dejarte sin respiración de forma silenciosa.

Las raíces de la disnea

A menudo, la dificultad de respirar (o disnea) es similar a la pérdida de elasticidad en el tejido pulmonar. Muchas enfermedades respiratorias pueden provocar rigidez en los pulmones debido a la inflamación, la cicatrización o la acumulación de fluidos y pus. Esta rigidez puede obstaculizar el movimiento de los fuelles de nuestro pecho y causar la sensación de que nos exprimen el aire del cuerpo.

La rigidez pulmonar también afecta a la capacidad de un paciente de expulsar dióxido de carbono y la acumulación de este gas es un potente detonante de nuestra necesidad de inhalar. Normalmente, los niveles de dióxido de carbono del cuerpo se sitúan en un rango estrecho. Si aumenta el CO2, el cerebro recibe una señal de alarma: esa es la sensación de disnea.

Cameron Baston, médico de cuidados intensivos y neumólogo de Penn Medicine, explica que parece que ninguno de estos detonantes se activa al principio de la enfermedad en muchos pacientes con COVID-19. En las primeras etapas de la enfermedad, los pulmones de muchos pacientes siguen siendo elásticos, como un globo, así que pueden inhalar y exhalar bien. Conforme la saturación de oxígeno en sangre disminuye poco a poco, la frecuencia respiratoria aumenta de forma gradual para compensarlo, lo que expulsa una gran cantidad del dióxido de carbono del cuerpo. El resultado es una aparición furtiva de la hipoxia, es decir, que algunos pacientes desarrollen una oxigenación en sangre baja peligrosa sin los aumentos del dióxido de carbono que normalmente alertarían al cuerpo del problema.

"En casi toda la experiencia clínica de los médicos, los problemas con los pulmones incluyen problemas con la absorción de oxígeno y la eliminación de dióxido de carbono", afirma Richard Levitan, médico de urgencias que se prestó voluntario para pasar 10 días tratando a pacientes con neumonía por COVID-19 en el Hospital Bellevue de Nueva York. "Esta enfermedad es distinta".

Levitan señala que los médicos ya habían observado la hipoxia silenciosa en alpinistas y pilotos. Conforme asciendes hacia los cielos, la presión atmosférica desciende, lo que significa que hay menos moléculas de oxígeno en cada aliento, pero la respiración rápida sigue expulsando dióxido de carbono. Insiste en que la causa (y, por consiguiente, los tratamientos) de las enfermedades de altura y la COVID-19 son muy diferentes, contrariamente a algunas alegaciones que circulan por la red. Pero una de las reacciones del cuerpo a este oxígeno reducido (frecuencia respiratoria elevada) es similar.

William Ottestad, médico especializado en medicina hipobárica en el Comando de Operaciones Especiales noruego, explica que este proceso se ha estudiado en pilotos, que se forman en cámaras hipobáricas (con bajos niveles de oxígeno) para reconocer los síntomas sutiles de la hipoxia silenciosa en caso de que la cabina se despresurice mientras vuelan. "También la llaman asesina silenciosa por su carácter insidioso", añade. Esto se debe a que un descenso repentino de la presión en cabina puede hacer que los pilotos se queden inconscientes y se estrellen.

En estos casos, los niveles bajos de dióxido de carbono que provocan la respiración rápida hacen que el oxígeno se una con más fuerza a la hemoglobina, la proteína que transporta el oxígeno dentro de los glóbulos rojos. Ottestad, que también es anestesiólogo del departamento de ambulancias aéreas del Hospital de la Universidad de Oslo, indica que esto quiere decir que los tejidos que lo necesitan pueden recibir más oxígeno, siempre y cuando el corazón siga latiendo.

La experiencia con la COVID-19 podría igualar lo que ocurre en pilotos. Normalmente, los pacientes con una frecuencia respiratoria elevada tienen una función cardíaca decente en las primeras fases de la enfermedad y, por consiguiente, conservan la capacidad de bombear sangre a las extremidades. Ottestad especula que sin niveles bajos de dióxido de carbono, los pacientes con COVID-19 quizá sufran una oxigenación en sangre aún más baja de la medida, lo que agravaría un caso ya grave del virus.

Aún no se han realizado estudios exhaustivos sobre si la detección precoz de la hipoxia silenciosa puede mejorar el pronóstico de la COVID-19. Con todo, la hipoxia prolongada podría agotar el corazón y quizá otros sistemas del cuerpo, y Baston señala la mayor esperanza de vida de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que reciben oxígeno suplementario.

La respiración bajo el microscopio

Por ahora, Ottestad afirma que hay muchas incógnitas sobre cómo causa el coronavirus hipoxia silenciosa. "La verdad es que esto nos ha dejado perplejos", afirma él. Pero existen hipótesis.

Una gira en torno al hecho de que el oxígeno se desplaza desde los pulmones al cuerpo pasando de los alvéolos a los vasos sanguíneos. El SARS-CoV-2, el virus responsable de la pandemia, invade uniendo unas puntas en su superficie viral a la proteína receptora ACE2 (o ECA2), que se encuentra sobre la célula y que abunda en los pulmones y sus alvéolos. Cuando el germen se establece en suficientes células, la batalla subsiguiente entre la respuesta inmunitaria del cuerpo y el virus provoca un torrente de daños.

Ottestad explica que dicho efecto podría obstaculizar el paso del oxígeno de los alvéolos a la sangre, mientras que el dióxido de carbono (que sale mejor de la sangre a los pulmones) se ve menos afectado.

Señala dos estudios de autopsias pequeños que sugieren que la COVID-19 causa una aparición temprana de la inflamación de los tejidos que rodean los alvéolos.

William Janssen, neumólogo y director de medicina de cuidados intensivos en el hospital National Jewish Health, explica que otra posibilidad podría ser que la enfermedad cree un desajuste entre el movimiento del oxígeno en los pulmones y la circulación sanguínea. Normalmente, los vasos sanguíneos se constriñen de forma que haya más circulación en regiones muy oxigenadas del pulmón, donde se recoge el oxígeno, y menos en zonas con falta de oxigenación. Pero esta defensa podría ser anormal en pacientes con COVID-19, lo que significaría que fluye más sangre a las zonas dañadas de los pulmones y pasa menos por las partes sanas.

Otra alternativa, según indica Enid Neptune, especialista en cuidados intensivos y neumóloga de Johns Hopkins Medicine, es que la circulación sanguínea a las zonas del pulmón con más oxígeno podría verse obstaculizada por coágulos diminutos en los vasos sanguíneos. Muchos han señalado la coagulación sanguínea elevada como posible faceta letal de la COVID-19. Algunos médicos están debatiendo el uso de anticoagulantes en pacientes con COVID-19 para evitar los coágulos, pero Janssen advierte que deberían llevarse a cabo ensayos clínicos más grandes antes de que esta práctica se convierta en lo normal.

Es más, el mecanismo responsable de la hipoxia silenciosa con la COVID-19 podría no ser exclusivo de esta enfermedad, como señala Baston, que trabaja con pacientes que sufren enfermedades pulmonares graves y raras. Aunque es poco común, algunos de sus pacientes pasados padecieron hipoxia silenciosa por otras enfermedades, como neumonía bacteriana.

"Lo que ha hecho la COVID-19 es tomar cosas que hemos observado nosotros e introducirlas en todos los hospitales comunitarios del país", afirma Baston.

¿Te preocupa la hipoxia silenciosa?

La curiosa presentación de la COVID-19 ha hecho que muchos profesionales sanitarios busquen rutas de tratamiento más eficaces. Muchos sugieren postergar el uso de la ventilación mecánica en pacientes si su estado no es avanzado. En su lugar, recurren a cuidados médicos de apoyo menos invasivos en etapas previas, como el oxígeno suplementario y colocar a los pacientes en posición prona (boca abajo) para mejorar la circulación de oxígeno.

Levitan afirma que concienciar sobre este síntoma silencioso de la COVID-19 podría ayudar, ya que un paciente podría acudir al hospital en una etapa más temprana de la enfermedad, antes de empeorar y necesitar ventilación mecánica. Levitan afirma que el oxímetro de pulso es un dispositivo simple que se puede tener en casa y que podría ayudar a personas que desarrollan otros síntomas a supervisar la hipoxia silenciosa.

"No es la panacea. No va a prevenir todas las muertes", afirma. Pero "tenemos que dar esperanzas y más información a la gente para que puedan hacerse una idea de lo que ocurre"

Una colaboración entre varios centros de salud noruegos y una universidad española está buscando pacientes con COVID-19 para un estudio que usa una serie de biosensores, como la oximetría de pulso, para seguir el estado del paciente de forma remota. Esperan poder detectar a los pacientes en las primeras etapas de la progresión de la enfermedad y reducir la necesidad de que los pacientes con casos leves sigan en centros médicos durante periodos prolongados.

En general, otros médicos están de acuerdo en que el uso de un oxímetro de pulso en casa es útil para vigilar la progresión de la enfermedad, pero Janssen insiste en que esto debería hacerse previa consulta con un profesional médico. Conforme se propaga el miedo a la COVID-19, le preocupa que los pacientes tengan miedo a entrar en los centros de atención médica y arriesgarse a padecer la enfermedad, lo que limitaría las líneas de comunicación con los médicos y fomentaría el autodiagnóstico.

Él ofrece un consejo simple: "Si estás enfermo, llama a tu médico".