¿Qué necesitaremos para obtener la cifra real de víctimas por la COVID-19?

Cada mañana, Robert Anderson supervisa el sombrío trabajo de actualizar la cifra de fallecidos por la COVID-19 en Estados Unidos, la más elevada del mundo hasta la fecha. Esta arremetida descontrolada en las cifras puede ser desesperante, pero para Anderson, jefe de la rama de estadísticas de mortalidad de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades del país, le proporciona, al menos, un propósito en medio del caos durante la pandemia.

"Siento que hago un servicio importante a los difuntos, me aseguro de que los cuenten para que su experiencia ayude a programas y políticas que contribuyan a otros", dice.

Este brote está lejos de terminar y las cifras de fallecidos podrían permitir a los expertos y las autoridades gubernamentales calcular la gravedad de la pandemia y destinar medidas preventivas como test y órdenes de distanciamiento físico de forma más precisa.

Sobre el papel, esta tarea mórbida puede parecer tan simple como contar los cuerpos. Con todo, la experiencia en situaciones de emergencia pasadas pone de manifiesto que obtener la cifra total de víctimas puede ser difícil incluso en circunstancias óptimas. Los diagnósticos errados, las irregularidades en el rastreo de datos y las muertes indirectas, como las vinculadas a saltarse dosis de vacunas, pueden ofuscar la escala real de la pandemia.

Otros países registran el mismo patrón con el coronavirus. Un análisis provisional de las estadísticas italianas calculó que la tasa de mortalidad real en las zonas más afectadas del país podría ser 1,5 veces superior de lo que dicen los informes oficiales. Un equipo británico ha intentado predecir cómo afectará el coronavirus a las tasas de mortalidad a lo largo del próximo año incorporando la edad, las enfermedades crónicas y las acciones del gobierno. En el peor de los casos, el Reino Unido podría sufrir casi 600.000 muertes adicionales. Todo esto quiere decir que determinar el impacto total supondrá un reto a largo plazo que siempre implicará cierto grado de incertidumbre.

"No sabremos la cifra real de fallecidos hasta que pase la tormenta, así que debemos ser conscientes de la naturaleza incompleta de los datos. Pero esta información impulsará muchas decisiones políticas importantes", dice Daniel Weinberger, epidemiólogo de la Universidad de Yale.

Por qué se rastrea la mortalidad

En el sofocante verano de 1665, los londinenses se enfrentaron a una plaga diferente: la peste negra. Cada semana, las autoridades de la ciudad producían una Lista de mortalidad en la que intentaban incluir todas las muertes que se habían producido dentro de la ciudad, junto a su causa. Ahora los historiadores saben que aquel año fallecieron casi 70 000 londinenses y una cantidad más o menos igual falleció por dolencias como «fiebres palúdicas recurrentes» (probablemente malaria) y los crípticos «dientes y gusanos» (mejor no saberlo). Los datos de estas listas formaron la base de algunos de los primeros análisis estadísticos del mundo sobre la salud de las poblaciones.

Aunque los métodos modernos para contabilizar las muertes son más precisos y sofisticados, la importancia de estos datos ha sido fundamental para la salud pública. "La cantidad de nacimientos, la cantidad de fallecimientos; son los datos básicos que fundamentan este campo", afirma Dominique Heinke, epidemióloga de Massachusetts.

En Estados Unidos, cuando una persona fallece, los directores de las funerarias, los médicos y los forenses tienen de 48 a 72 horas para notificar la muerte y su causa y presentar un certificado de defunción ante el estado. A continuación, el estado traslada los datos a la rama de estadísticas de mortalidad de los CDC. Anderson señala que, sea cual sea la causa de la muerte, el proceso es prácticamente igual, pero puede producirse un retraso de una o dos semanas entre el momento en que fallece una persona y el registro del fallecimiento en su agencia.

El actual déficit de test en Estados Unidos quiere decir que no se les hará el test de la infección del SARS-CoV-2 a todas las personas ingresadas en hospitales, por eso los CDC recurren a la experiencia clínica de los médicos para confirmar la causa de la muerte, explica Anderson. Weinberger descubrió que el problema es que algunos estados cuentan casos de COVID-19 diagnosticados solo según los síntomas (que en jerga epidemiológica se denominan "casos probables"), mientras que otros no los cuentan. Además, la causa que figura en el certificado de defunción puede ser incorrecta, según dice.

En los primeros días de la pandemia, no se registraron algunas de las muertes con COVID-19 y la identificación errónea de las muertes sigue siendo problemática. Un análisis preliminar con datos de los CDC desveló un aumento de las muertes por neumonía en marzo que, aunque no se atribuyó a la COVID-19, podría haberse catalogado mal debido a la falta de test. Weinberger dice que esto no sería tan preocupante si el acceso a los test fuera más sencillo.

Pese a haber tenido en cuenta los casos probables, el equipo de Yale que realizó el análisis preliminar descubrió que Estados Unidos no estaba notificando la totalidad de las muertes por coronavirus. Ocurrió algo similar en Wuhan, la ciudad donde probablemente comenzó la pandemia, donde el 17 de abril las autoridades anunciaron que habían subestimado la cantidad de fallecidos por coronavirus en un 50 por ciento, con lo que la cifra de víctimas subió a 3869.

"No existe un criterio coherente para contabilizar esos datos y las cifras no siempre son exactas", afirma Samantha Montano, gestora de emergencias en la Universidad del Estado de Dakota del Norte y "desastróloga" autoproclamada.

En las primeras fases de una epidemia cabe esperarse que se hagan revisiones de los recuentos de muertos, tanto ascendentes como descendentes, conforme aparece nueva información, indica Montano. Una autopsia de seguimiento podría revelar que la causa de muerte real ha sido una enfermedad inconexa y no la COVID-19, o los test de muestras almacenadas podrían revelar infecciones de coronavirus antes de que se realizaran los chequeos rutinarios a esa persona.

Una contabilización deliberadamente incoherente también puede influir en el recuento final, señala Megan Price, estadística del Human Rights Data Analysis Group. Por ejemplo, durante la guerra de Irak las autoridades ocultaron la mortalidad o seleccionaron entre los datos existentes para orientar la narrativa política. Aunque las guerras no se gestionan igual que las pandemias, Price cree que podría existir el riesgo de que los datos de la COVID-19 se sometan a este tipo de manipulación.

Cómo descubrir el número de víctimas real

Además de estos obstáculos, Price afirma que un desastre suele ser solo la punta del iceberg en lo que a la mortalidad se refiere. Como el SARS-CoV-2 ha trastocado la vida en todo el mundo, han incrementado las posibilidades de que la gente fallezca por otros problemas causados por la crisis.

Una persona podría morir de un ataque al corazón porque retrasó acudir a urgencias hasta que fue demasiado tarde. Otra persona podría sufrir una sobredosis de opiáceos y morir debido al aislamiento social. Para comprender el alcance total de la pandemia hay que tener en cuenta a estas víctimas indirectas y comparar las cifras con las de años anteriores para determinar si las tasas de mortalidad generales han cambiado y en qué medida lo han hecho.

En su análisis, Weinberger y sus colegas desvelaron que la mortalidad por cualquier causa aumentó de 1,5 a 3 veces en Nueva York y Nueva Jersey en los primeros días de la pandemia, incluso los fallecimientos aparentemente ajenos a un virus respiratorio, como por ataques al corazón o ictus.

Este "exceso de mortalidad", definido como el aumento de la tasa de mortalidad por encima de los valores de referencia cotidianos, es mucho más difícil de calcular que las víctimas directas de la COVID-19, como indica Ilan Kelman, investigador de desastres y salud del University College London. Con todo, el exceso de mortalidad nos aporta una idea más clara de la gravedad de la epidemia y de la eficacia de la gestión de un gobierno.

"Un terremoto no es un desastre. Se convierte en un desastre cuando el sistema es incapaz de afrontarlo", afirma Kelman. Es más, a menudo las secuelas persisten un tiempo tras superar la crisis inicial. Cuando un equipo de científicos de la Universidad de Puerto Rico y la Universidad George Washington analizaron el exceso de mortalidad tras el huracán María, que devastó Puerto Rico en 2017, descubrieron que el aumento de la tasa de mortalidad persistió durante al menos un año.

Determinar si un exceso de mortalidad dado está vinculado a la COVID-19 es casi imposible. ¿Habría sobrevivido esa persona al ataque al corazón si hubiera buscado atención médica? Anderson explica que emitir ese juicio depende del médico que firma el certificado de defunción y es un proceso sujeto a errores y sesgos.

En lugar de analizar las muertes una por una, Stéphane Helleringer, demógrafa de la Universidad Johns Hopkins, y otros investigadores están utilizando herramientas estadísticas para estimar el aumento de las tasas de mortalidad totales durante la pandemia. El cálculo de este cambio depende de una comprensión detallada de los patrones de mortalidad de un país en los años sin pandemia.

Algunos de los modelos que usan los epidemiólogos para hacer estos cálculos proceden de trabajos con enfermedades estacionales como la neumonía bacteriana y la gripe.

Durante una mala temporada de gripe, por ejemplo, los estadísticos tienden a observar un aumento de las muertes por enfermedades cardiovasculares. Extrapolando esos datos, los epidemiólogos pueden hacer conjeturas fundamentadas sobre qué podría pasar con las muertes cardíacas durante la pandemia de coronavirus.

El problema, según el epidemiólogo Joseph Wu, es que la respuesta del mundo a la pandemia podría inutilizar muchas de estas conjeturas. El estrés de la pandemia y la crisis económica resultante podrían incrementar las muertes cardiovasculares ajenas a la enfermedad respiratoria, lo que probablemente sesgará la relación entre el coronavirus y los ataques al corazón.

"El problema es dar el mejor uso a la información disponible y elaborar el mejor modelo matemático posible", afirma Wu, que trabaja en la Universidad de Hong Kong.

Pese a la precisión de estos métodos estadísticos, son solo estimaciones sujetas a un sinnúmero de errores y sesgos en la notificación y la interpretación de los datos. Price dice que, durante los dos próximos años, la respuesta a la tasa de mortalidad total del coronavirus será "aún no lo sabemos", hasta que se lleven a cabo las autopsias, se rellene el papeleo y los investigadores lleven a cabo controles de calidad de los datos.

"Lo llamamos el nuevo coronavirus por una razón", dice refiriéndose a la novedad de la enfermedad. Acercarse a la verdad llevará su tiempo, pero "tengo fe en la ciencia", añade Price.