¿Funciona el plasma de convalecientes como tratamiento para la COVID-19?

A principios de este año, hubo una gran expectativa cuando se planteó que la transfusión de la parte líquida de la sangre de pacientes recuperados a personas con la enfermedad podría ser un remedio para los peores casos de COVID-19. Los médicos han utilizado este tratamiento antiquísimo, conocido como plasma convaleciente, para combatir los brotes desde antes de la pandemia de influenza de 1918. Dado que este plasma sanguíneo contiene una enorme cantidad de anticuerpos, que detectan y destruyen a los gérmenes invasores como el coronavirus, esta terapia ha servido durante mucho tiempo como una forma simple de compartir inmunidad.

Pero a meses de haber comenzado esta cruzada, los datos sobre el plasma convaleciente aún no han confirmado su efectividad para tratar la COVID-19, a pesar de que se están realizando más de 70 estudios clínicos en todo el mundo. Ahora, una de esas investigaciones se encuentra en medio de un torbellino académico y político.

El 23 de agosto, un día después de acusar a la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU) de trabajar en terapias y vacunas lentas para combatir el coronavirus, el presidente Donald Trump anunció la autorización de emergencia de la FDA para utilizar plasma convaleciente en el tratamiento de COVID-19. Para conseguir la aprobación de terapias contra el virus, Trump había tomado como referencia los resultados preliminares positivos publicados a principios de este mes por la Mayo Clinic, un centro médico de renombre mundial con sede en Rochester, Minnesota. El estudio, que aún no ha sido sometido a la revisación de pares, reveló que la transfusión de plasma dentro de los tres días posteriores a la hospitalización redujo la tasa de muerte de los pacientes en un 3,2 por ciento.

Pero a pesar de que se han destinado millones de dólares e involucrado a decenas de miles de pacientes estadounidenses, el estudio tiene un gran defecto. No ha reunido a ningún grupo de control (personas que no recibieron plasma) que sirva como punto de comparación. Esta falta deriva en que los hallazgos de la Mayo Clinic sean más difíciles de interpretar y se suma a los errores que ya se habían encontrado en los primeros estudios sobre el plasma convaleciente.

"Es necesario que las instituciones y las personas reconozcan que se debe encontrar una solución frente a este problema", expresa Daniel Culver, neumólogo de la Clínica Cleveland en Ohio. Si bien destaca que la investigación sobre el plasma convaleciente sigue siendo esperanzadora, a él y a otros colegas les preocupa que la autorización de la FDA se tome como una aprobación total e incuestionable, lo que provocará que más pacientes y médicos soliciten un tratamiento aún que aún no ha sido probado.

Uso compasivo

El proyecto de la Mayo Clinic surgió de un esfuerzo comunitario realizado por médicos de todo el país, quienes pensaron en dos formas de abordar el plasma convaleciente. Uno consideraba la implementación de ensayos clínicos elaborados apropiadamente, y para el otro, el equipo imaginó una red de programas de "uso compasivo" o "acceso extendido", por fuera de las aprobaciones tradicionales de la FDA, que brindaría plasma a personas con síntomas y que tuvieran riesgo de muerte por COVID-19.

Sin embargo, los programas de acceso extendido se difundieron mucho más de lo que sus proponentes esperaban, pero la falta de fondos e infraestructura obstaculizó los esfuerzos para implementar ensayos clínicos.

"Lo que la experiencia me ha enseñado es que, en este momento, el sistema no permite implementar un ensayo de forma rápida", explica Liise-anne Pirofski, experta en anticuerpos y jefa de la división de enfermedades infecciosas de la Facultad de Medicina Albert Einstein, en Nueva York. “No se trata de ausencia de protocolo, ni de falta de investigadores dispuestos, o pacientes dispuestos, sino de una ausencia de financiación y una supervisión organizada".

Como informó WIRED el 21 de agosto, los programas de acceso extendido en los EE. UU. crecieron rápidamente y se difundieron en más de 2.700 hospitales, algunos de los cuales disponían de poca infraestructura o conocimientos para llevar a cabo ensayos clínicos. Para el programa de la Mayo Clinic únicamente, se han destinado $ 48 millones del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. a fin de utilizar el plasma convaleciente en pacientes hospitalizados.

"Daba la impresión de que se trataba de un líquido dorado que acababa con la enfermedad, y eso no era exactamente así", explica Mila Ortigoza, especialista en enfermedades infecciosas de NYU Langone Health. "La verdad es que hay buenos resultados, todos los estudios no aleatorizados en este momento muestran que el plasma es algo positivo, pero no podemos asegurar científicamente que funciona".

Un ensayo estándar se lleva a cabo de la siguiente manera: los sujetos con una enfermedad reciben al azar la terapia (o el medicamento) en cuestión o un placebo como parte de un grupo de control. Pero hasta ahora, los investigadores de todo el mundo han realizado pequeños ensayos o estudios observacionales, como el de la Mayo Clinic, que descarta el uso de un placebo. Sin un grupo de control, es difícil saber si las personas hubieran mejorado por sí mismas o hubieran tenido los mismos resultados sin recibir plasma convaleciente.

“Y, en definitiva, uno no llega a saber si las decenas de miles de personas que recibieron plasma convaleciente tuvieron una mejoría, una desmejora o no hubo diferencia alguna. Simplemente no hay forma de saber", explica Martin Landray, profesor de cardiología de la Universidad de Oxford y codirector de los ensayos RECOVERY del Reino Unido.

El 30 de julio, un grupo dirigido por Michael Joyner de Mayo Clinic publicó un artículo en medRxiv que argumenta que, si se combinan los hallazgos de los estudios a pequeña escala, el uso de plasma convaleciente en pacientes con COVID-19 demuestra ser beneficioso. En un memorando de 17 páginas, la FDA racionalizó sus acciones citando los mismos ensayos y estudios, así como los resultados más amplios del uso extendido en Mayo Clinic. Pirofski, coautor del artículo, sostiene que se justifica la aprobación del uso por los méritos que demuestra, a pesar de la presión que recibe la FDA.

“Creo en la ciencia, creo en los datos, y tengo todos los argumentos para creer que esta decisión se basó en eso. Hubo una confluencia de eventos realmente lamentable", expresa.

Lo que implica la decisión de la FDA

Una autorización de emergencia de la FDA no es equivalente a una “aprobación de la FDA", una calificación que ningún tratamiento de COVID-19 ha alcanzado hasta el momento en los EE. UU. La FDA expuso en un comunicado que "el plasma convaleciente de COVID-19 aún no representa un nuevo tratamiento estándar basado en la evidencia disponible actual", sino que "es razonable concluir que los beneficios conocidos y potenciales del plasma convaleciente superan los riesgos conocidos y potenciales".

El apoyo del gobierno de Trump al plasma convaleciente (y el respaldo a la hidroxicloroquina hoy descalificada), ha generado dudas entre los científicos sobre si el presidente presionará a la FDA para acelerar las aprobaciones antes de las elecciones presidenciales estadounidenses de 2020. El 23 de agosto, el Financial Times informó que los funcionarios del gobierno de Trump estaban considerando acelerar una vacuna contra COVID-19 para los próximos tres meses, mucho antes de que se concluyan los ensayos clínicos a gran escala. El 20 de agosto, Reuters informó que una de las autoridades de la FDA había prometido renunciar si la agencia aprobaba prematuramente una vacuna no probada. Y el gobierno federal ya ha destinado $ 8 millones para anuncios digitales y radiales para solicitarle a los estadounidenses que donen plasma, a pesar de que el tratamiento aun no ha pasado por un ensayo clínico riguroso.

Por ahora, el investigador de la Universidad de Arizona y director médico de la UCI, Christian Bime, no está preocupado por la presión política, porque confía en los científicos que están trabajando en la investigación.

"Confío en que los científicos harán lo correcto", expresó Bime en un correo electrónico a National Geographic. "Hay mucho en juego y las consecuencias son demasiado graves como para que los científicos no cumplan con el protocolo e ignoren las pautas de la investigación".

Las dudas en torno al plasma convaleciente subraya uno de los tantos errores de EE.UU en el manejo de acciones frente a la COVID-19: la falta de un proceso de ensayo clínico coordinado a nivel nacional.

Actualmente, Pirofski se encuentra a cargo de un ensayo controlado aleatorizado de plasma convaleciente que ya ha reclutado a 190 pacientes. Cuando comenzó el ensayo en la ciudad de Nueva York el 17 de abril, no contaba con ningún tipo de financiamiento federal. Aunque ella, Ortigoza y colegas enseguida reunieron pacientes para el estudio, los casos en la ciudad de Nueva York disminuyeron pocas semanas después de que comenzara el ensayo, lo que ralentizó su progreso. Recién ahora, meses después, recibieron fondos de los Institutos Nacionales de Salud de EE. UU. para poder llevar el ensayo a Connecticut, Florida y Texas. "Finalmente, lo conseguimos", expresa.

Los médicos entrevistados por National Geographic contaron que están esperando que se realicen ensayos clínicos aleatorizados que confirmen la efectividad del plasma convaleciente.

“Existen riesgos teóricos y reales de las infusiones de plasma humano, y posiblemente riesgos adicionales de plasma de títulos bajos (plasma con niveles bajos de anticuerpos) que no han sido evaluados adecuadamente”, explica Culver. "Ese riesgo solo puede evaluarse mediante ensayos aleatorizados controlados".