Para encontrar una vacuna contra la COVID-19, ¿tendrán que infectar deliberadamente a las personas?

Josh Morrison no es médico ni científico, pero como activista bien intencionado ha provocado un feroz debate sobre cómo crear una vacuna contra el coronavirus. Para acelerar los ensayos, quiere infectarse adrede con el coronavirus. Y ha llamado mucho la atención su causa al iniciar una organización sin fines de lucro que ya ha reclutado a más de 37.000 voluntarios para infectarse también, todo en nombre de la ciencia.

Lo que defiende Morrison se conoce como un ensayo de desafío en humanos. Los participantes reciben una vacuna y luego se les administra el virus para acortar el tiempo que lleva determinar la efectividad de una vacuna. En los ensayos clínicos de campo tradicionales, los científicos tienen que esperar a que los participantes vacunados encuentren el virus de forma natural, lo que puede llevar meses.

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La búsqueda de Morrison ha llevado algunas de las cuestiones éticas más elementales de la investigación médica al ámbito público, creando conciencia sobre un polémico desacuerdo entre los científicos cuyos argumentos generalmente se sostienen detrás de escena en las revistas científicas. Este debate ahora se está desarrollando en las redes sociales y en otras plataformas a medida que los candidatos a las vacunas avanzan con los ensayos de campo con una velocidad sin precedentes.

Son varias las preguntas: Sin un tratamiento conocido para el COVID-19, ¿es ético inyectarle a los participantes un virus que es potencialmente letal o que podría causar daños permanentes en los órganos y problemas neurológicos? ¿Es probable que los ensayos basados en pruebas en jóvenes sanos proporcionen una imagen precisa de la eficacia de una vacuna en los ancianos y en los vulnerables? ¿Cómo pueden los voluntarios dar su consentimiento informado, un requisito reglamentario federal para los ensayos de investigación en humanos, cuando se desconocen todos los efectos del nuevo virus? ¿Y los ensayos de desafío conducirían realmente a una vacuna?

Quienes apoyan los ensayos de exposición tienden a no creer en el escenario optimista presentado públicamente por la administración de Trump de que una vacuna podría estar a la vuelta de la esquina. El desarrollo de las vacunas sigue siendo una tarea peligrosa. Las cosas pueden salir mal, un punto subrayado por la reciente interrupción temporal de los ensayos clínicos de campo de AstraZeneca después de que un participante se enfermó. El récord de la vacuna más rápida jamás desarrollada aún lo tiene la vacuna contra las paperas, aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos en 1967. Eso tomó cuatro años.

Arthur Caplan, bioético de la Universidad de Nueva York y Stanley Plotkin, profesor emérito de vacunación en la Universidad de Pensilvania, son coautores de un artículo que respalda los ensayos del desafío publicado en la revista Vaccine. Argumentaron que estas pruebas eran fundamentales, en tiempos tan extraordinarios, como un plan de respaldo.

“Lo que quieres preparar es un estudio de desafío”, dice Caplan. “¿Qué pasa si la primera vacuna no recluta suficientes participantes? Digamos que las tres primeras vacunas no funcionan. O dan protección durante tres meses y necesitas dos dosis, lo cual no es práctico".

Los científicos que siguen sin estar convencidos señalan la falta de un tratamiento y las incógnitas sobre esta enfermedad en su mayoría misteriosa. La muerte de un participante en un ensayo de desafío podría tener profundas consecuencias para la confianza del público en los ensayos de vacunas y en las propias vacunas.

“No estoy en contra de los juicios por impugnación”, dice Jeffrey Kahn, director del Instituto de Bioética Johns Hopkins Berman en Baltimore. “Si no puedes confiar en los riesgos, no hay forma de que puedas confiar en el equilibrio riesgo-beneficio. Ahí es donde todo se derrumba".

Mientras tanto, Morrison sigue adelante con la construcción de un movimiento incipiente. Además de reclutar voluntarios para participar en una prueba de desafío, ha recaudado más de $ 1 millón. Parte de eso está destinado a financiar el desarrollo de una cepa debilitada del nuevo coronavirus, conocida como SARS-CoV-2, que se utilizará en un ensayo de desafío. Reunió a 125 destacados investigadores y especialistas en ética, incluidos 15 premios Nobel, para firmar una carta abierta el 15 de julio a Francis Collins, director de los Institutos Nacionales de Salud, instando al gobierno a realizar "preparativos inmediatos" para los ensayos de provocación humana.

Anthony Fauci, el inmunólogo que supervisa la investigación de vacunas federales, dice que los NIH están preparando una cepa del virus para usar en un ensayo de desafío si se considerara necesario, pero el principal centro de investigación médica del país no tiene planes de realizar uno.

La Organización Mundial de la Salud, en un borrador publicado en mayo pasado, aconsejó que los ensayos de desafío se limiten a personas sanas de 18 a 25 años porque tienen el menor riesgo de enfermarse gravemente o morir. Pero el panel asesor de 19 miembros se dividió aproximadamente a la mitad en varios puntos importantes, incluido si se deben realizar ensayos si no hay tratamiento para el COVID-19.

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Morrison está consternado, pero no sorprendido. Ha recibido una acogida más cálida en el Reino Unido. Ahora trabaja con Adrian Hill, director del Instituto Jenner de la Universidad de Oxford , llamado así por Edward Jenner, el médico inglés que creó la primera vacuna del mundo. Hill anunció en julio que planeaba realizar una prueba de impugnación a finales de este año, pero la oficina de comunicaciones de Oxford ha dicho desde entonces que no hay planes actuales para una.

“Imagínate un mundo en el que tenemos reveses inesperados en las vacunas y es el 1 de enero del 2021 y no se vislumbra un final”, dice Morrison. "En ese mundo, si hemos hecho los preparativos para poder hacer un estudio de desafío, al menos entonces, se podrá comenzar a obtener respuestas en un par de meses".

El COVID-19 requiere que el mundo considere "enfoques no convencionales"

Morrison, de 35 años, descubrió su camino hacia el activismo en la ciencia médica de una manera indirecta. En el 2011, era un abogado formado en Harvard que comenzaba a ascender en la carrera cuando, en un acto de generosidad poco común, decidió donarle un riñón a un extraño. No solo salvó la vida de otra persona, sino que la cambió dramáticamente.

“Dos cosas se me quedaron grabadas”, dice. “Una era la idea de que puedes salvar la vida de alguien, y dos, que los riesgos para ti eran mucho menores que los beneficios para ellos. Ese es un superpoder genial".

Dejó su estudio de abogados de Boston y se unió a un grupo de personas que abogaban por los trasplantes de riñón. Para el año 2014, se había mudado a Brooklyn, Nueva York y fundó su propia organización sin fines de lucro de trasplantes de riñón, Waitlist Zero. “Fui muy privilegiado al crecer y estar económicamente seguro, con grandes padres y tener suerte en la escuela”, dice. "Si todo lo que hice con eso fue ganar un montón de dinero como abogado corporativo, parecía que sería un desperdicio".

En marzo pasado, cuando la pandemia barrió el mundo y los hospitales sobrecargados detuvieron las cirugías, incluidos los trasplantes, Morrison se encontró con los cabos sueltos. Leyó un artículo publicado en el Journal of Infectious Diseases que argumentó que los ensayos de desafío podrían acelerar el lanzamiento de vacunas seguras y efectivas. "Una nueva cepa de coronavirus nos obliga a considerar enfoques no convencionales", escribieron los tres autores.

El trío —Nir Eyal, profesor de bioética en la Universidad de Rutgers, Marc Lipsitch, epidemiólogo de la Universidad de Harvard y Peter G. Smith, epidemiólogo tropical de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres — señaló que la sociedad le pide a la gente que se arriesgue. “Cada vez que le pedimos a los bomberos voluntarios que se apresuren a entrar en los edificios en llamas, a los familiares que donen un órgano vivo a sus seres queridos ”. Morrison estaba convencido.

Lo que se necesitaba, concluyó, era crear un grupo de voluntarios para ahorrar tiempo. Para reclutarlos, él y Sophie Rose, una recién graduada de la Universidad de Stanford, lanzaron un sitio web llamado 1 Day Sooner y, a fines de junio, se habían inscrito voluntarios de 162 países. Más de la mitad eran de Estados Unidos y Brasil. Muchos son jóvenes, bien informados y solteros, dice Abie Rohrig, una estudiante de tercer año en Swarthmore College que se ofreció como voluntaria y ahora se desempeña como directora de comunicaciones de la organización.

“Incluso si ahorra algún día, podría ser realmente valioso”, dice Rohrig.  “Un mes menos de lo que está sucediendo en este momento sería increíblemente importante y vale la pena un poco de esfuerzo y sacrificio para lograrlo. Estaría dispuesto a asumir esos riesgos si pudiera recuperar tiempo y hacer que el mundo vuelva a la normalidad un día antes, una semana antes, un mes antes ".

Una de las características más aleccionadoras de la página web de 1 Day Sooner es un recuento de la cantidad de vidas que podrían salvarse en un día, en una semana, en un mes, en tres meses, según el promedio de julio de 5.000 muertes por día en todo el mundo.

Gavriel Kleinwaks, de 23 años, estudiante de posgrado en ingeniería de la Universidad de Colorado, dice que ofrecerse como voluntaria para una prueba de desafío podría ser lo más importante que haya hecho. “Cuando lo piensas con un método claro de pros y contras, estás viendo el riesgo que estás asumiendo frente a salvar decenas de miles de vidas. Me arriesgaré”, dice.

Muchos de los reclutas equiparan el voluntariado para las pruebas de desafío con el voluntariado para el servicio militar durante una guerra. Un recluta incluso comparó la misión para derrotar al COVID-19 con asaltar las playas de Normandía en la Segunda Guerra Mundial.

Angela Rasmussen, viróloga de la Universidad de Columbia que cree que es demasiado peligroso realizar ensayos de impugnación que involucran enfermedades para las que no hay tratamiento e información histórica incompleta, en especial no le gustan las analogías militares.

“Sí, en la guerra existe el riesgo de muerte o discapacidad. Sin embargo, en la guerra los soldados no se utilizan para probar nuevos tipos de armas o tecnología defensiva. No les pedimos a los soldados que se pongan chalecos antibalas y luego que disparen para probar esos chalecos ”, dice. "No es útil enmarcar la inscripción para una prueba de desafío humano como algo similar a cumplir con su deber patriótico, especialmente cuando los resultados de tal estudio probablemente sean incrementales".

Cómo han evolucionado los ensayos de desafío desde el siglo XVIII

La práctica de infectar deliberadamente a personas sanas para probar vacunas se remonta a 1796 cuando Jenner, el médico inglés, inoculó a un niño de ocho años con viruela y luego probó su efectividad contra la viruela infectándolo con la enfermedad. El niño no desarrolló lesiones y nació la vacuna contra la viruela. Desde entonces, los ensayos de desafío se han utilizado para probar vacunas contra la fiebre tifoidea, el cólera, la malaria y una serie de otras enfermedades.

En los Estados Unidos, los ensayos de desafío del siglo XX a menudo se llevaban a cabo en instituciones, como centros psiquiátricos y prisiones, donde los participantes no se habían ofrecido realmente como voluntarios. En Maryland, los ensayos se llevaron a cabo en la prisión de Jessup en las afueras de Baltimore. De 1955 a 1970, se llevaron a cabo ensayos de desafío para probar una vacuna contra la hepatitis en niños en la Escuela Estatal de Willowbrook en Staten Island, Nueva York, donde los niños y los adultos con discapacidades del desarrollo vivían en condiciones de hacinamiento que luego se describieron como un "pozo de serpientes". Los ensayos aceleraron el desarrollo de una vacuna contra la hepatitis B, pero en ese momento otros investigadores también se estaban acercando a una vacuna viable y se ha debatido durante mucho tiempo si era correcto infectar a los niños.

Las reformas siguieron en la década de 1970, incluida la Ley Nacional de Investigación en 1974 que estableció protecciones para los participantes en ensayos de investigación en humanos. En la actualidad, todos los ensayos en humanos requieren la revisión de las juntas de revisión institucional, así como la aprobación del gobierno.

En las pruebas de campo, los participantes viven en casa mientras los científicos esperan que encuentren el virus de forma natural. Los ensayos suelen realizarse en regiones donde el patógeno está activo. Los ensayos de desafío se llevan a cabo en unidades médicas cerradas donde los participantes están aislados durante las pruebas. Dependiendo de los patógenos involucrados, los ensayos de desafío podrían requerir un nivel de protección de bioseguridad. Una prueba de desafío contra el COVID-19 requeriría una protección de nivel 3 de bioseguridad.

El Centro para el Desarrollo de Vacunas y Salud Global de la Facultad de Medicina de la Universidad de Maryland opera una unidad de 48 camas en Baltimore, donde se realizan de forma rutinaria estudios de desafío para crear vacunas para enfermedades como la malaria, la influenza y una serie de enfermedades causadas por bacterias por el consumo de alimentos o agua contaminados.

Wilbur Chen, un especialista en vacunas y jefe de la sección de Estudios Clínicos para Adultos, realizó un recorrido recientemente por la unidad donde los participantes del ensayo de desafío permanecen mientras esperan los efectos de las infecciones que les han administrado. Incluye una sala de recreación, con mesa de billar y TV, y pequeñas salas donde los pacientes pueden leer o trabajar. Los voluntarios que repiten son comunes, dice, y señaló que los escritores especialmente dicen que aprecian el aislamiento.

Antes de que los ensayos puedan continuar, requieren un modelo aprobado por la FDA y una cepa del virus que sea lo suficientemente fuerte como para probar la vacuna, pero lo suficientemente débil como para no matar o inhabilitar al voluntario.

“La suposición es una prueba de desafío más rápida. Bueno, probablemente no”, dice Chen. “Tienes que entender qué dosis quieres usar para las enfermedades ilícitas. Tienes que marchar hacia arriba, dosis baja a la dosis objetivo, en lo que llamamos estudios de escalada. Todo el proceso puede tardar hasta 16 meses".

La gran diferencia entre los estudios de investigación del centro y un estudio de desafío para el COVID-19 es que todas las vacunas probadas por Chen y su equipo son para enfermedades que tienen tratamiento. Cuando los participantes en los estudios bacterianos se enferman, se les administran antibióticos, sin causarles daño.

Chen y Kahn, el director del instituto de bioética Johns Hopkins, están preparando un documento que argumentará en contra de los ensayos de impugnación de enfermedades que carecen de tratamiento.

“Revisamos la literatura y llegamos al lado de que no se puede fundamentar la ética detrás de un desafío de COVID”, dice Chen. “No es cierto que sea completamente seguro para los adultos jóvenes. Si tuvo complicaciones crónicas que duran toda la vida como consecuencia, o el riesgo de muerte, eso es algo que debe considerarse seriamente".

Lo que no es tan prominente en la discusión sobre la ética de los estudios de desafío, pero se cierne sobre el tema es la confianza pública. Una encuesta reciente de la Kaiser Family Foundation muestra que la confianza del público en el manejo de la pandemia por parte del gobierno (de los Estados Unidos) está disminuyendo y menos de la mitad de los estadounidenses encuestados dijeron que se vacunarían si una vacuna estuviera disponible antes de noviembre. Chen dice que la cautela del público haría que los ensayos de impugnación fueran prácticamente imposibles de realizar.

“Digamos que el gobierno dijo que vamos a hacer estudios de desafío e infectar a la gente. Sembraría aún más desconfianza en este momento”, dice. "Suena en consonancia con pensar que hay algún tipo de conspiración o intención mal adaptada detrás de toda la situación".

Los ensayos de desafío aún pueden tener un papel crucial que desempeñar

Incluso si uno de los pioneros obtiene la aprobación a principios del próximo año, ese sería solo el primer hito en el desarrollo de una vacuna contra el COVID-19. El mundo necesitará varias vacunas para inocular a todos y es probable que las primeras versiones tengan algunos inconvenientes. La vacuna de Moderna, por ejemplo, requiere una temperatura de almacenamiento de -20 grados Celsius y dos dosis administradas con un mes de diferencia. Las vacunas BioNTech y Pfizer requerirán almacenamiento a -70 grados Celsius. Estos requisitos de dosificación y almacenamiento crean problemas de distribución que pueden resolverse en los Estados Unidos, pero no en el África subsahariana.

Si la historia es una guía, la próxima generación de vacunas mejoradas será aún más difícil de desarrollar. La financiación para la investigación y los voluntarios para los ensayos de campo prolongados podrían resultar más difícil de encontrar. A medida que se vacunen las poblaciones, la tasa de infección disminuirá, lo que dificultará las pruebas de campo.

Chen prevé que los ensayos de desafío podrían desempeñar un papel clave en la prueba de mejores vacunas y también en aprender más sobre cómo interactúa el coronavirus con su huésped humano.

“Puedes obtener muestras varias veces al día para que realmente podamos analizar en profundidad ese tipo de preguntas científicas. Podemos observar la respuesta inmunitaria, podemos observar las células T y las células B, muestras de sangre, saliva, muestras respiratorias”, dice. "Podemos hacerlo de manera sistemática y cuidadosa de una manera estandarizada y obtener una recopilación de datos que solo se puede realizar en el contexto de un estudio de desafío".

Pero sin una terapia para tratar el coronavirus, dice, esos estudios tendrán que esperar.

“Los estudios de desafío tienen un papel que desempeñar y el momento oportuno será cuando superemos la pandemia, o cuando lleguemos a un punto en el que sea algo aún generalizado pero bajo mejor control y tengamos las cosas en su lugar para que nos sintamos seguros", dice. “Quizás en seis o 12 meses habremos aprendido lo suficiente para estar cómodos procediendo. En este momento no me siento cómodo".

Si ese retraso decepciona a los ansiosos reclutas de 1 Day Sooner, Chen insta a tener paciencia. Es posible que todavía tengan la oportunidad de ayudar: "Queremos aprender todo lo que podamos sobre este virus para prepararnos para futuras pandemias".