COVID-19: ¿Quién recibirá la vacuna primero?

Siempre que se aprueba una vacuna, los funcionarios de la salud deben abordar la ardua cuestión de quién debe ser el primero en la fila para recibirla. Por lo general, los trabajadores de la salud están en primer lugar y en brotes anteriores, como el de la gripe porcina H1N1 en el 2009, las personas cuya salud era más vulnerable también tuvieron prioridad.

Con la vacuna contra la COVID-19 ampliamente anticipada, se está considerando un nuevo factor: la equidad.

El 2 de octubre, la Academia Nacional de Medicina de Estados Unidos reveló sus recomendaciones para la distribución de la vacuna contra el COVID-19 en un marco influyente de 237 páginas encargado por los Institutos Nacionales de Salud y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos.

El informe propone distribuir una vacuna en cuatro fases a medida que esté disponible. Los primeros destinatarios son elecciones obvias: los trabajadores de la salud, el personal de emergencia, las personas con afecciones subyacentes y los adultos mayores que viven en entornos grupales. Esto refleja las recomendaciones similares de la Organización Mundial de la Salud y es un principio fundamental para la colaboración COVAX, un esfuerzo global para mejorar el acceso de los países más pobres a una vacuna, a la que 171 naciones se han comprometido a unirse. (Estados Unidos no es uno de ellos y un pequeño grupo de científicos cuestiona la sabiduría de poner a algunos trabajadores de la salud en la cima).

Pero por primera vez en la historia, el informe también recomienda que se le dé prioridad a las personas que puntúan alto en el Índice de Vulnerabilidad Social de los CDC, que identifica factores como la pobreza, la falta de acceso al transporte o las viviendas hacinadas que están vinculadas a la mala salud. El comité de virólogos, epidemiólogos, economistas y otros investigadores de la salud que redactaron el informe dijo que el objetivo es rectificar la carga desproporcionada de la pandemia sobre las minorías y los pobres y "trabajar hacia un nuevo compromiso para promover la equidad en la salud".

Las disparidades son notables: en comparación con los blancos, los afroamericanos, los hispanos y los nativos americanos tienen casi tres veces más probabilidades de contraer el coronavirus. Los negros tienen el doble de probabilidades de morir.

“Este enfoque nos permitió adoptar una noción de igual consideración por todas las personas y abordar los fundamentos de la desigualdad social y los factores que han llevado a los afroamericanos, hispanos y nativos americanos a situaciones y ocupaciones en las que son menos saludables”, le expresó a National Geographic un miembro del comité, Jewel Mullen, Decano Asociado de Equidad en Salud en la Escuela de Medicina Dell de la Universidad de Texas en Austin.

A pesar de las pautas matizadas del informe, no está claro cómo se pondrán en práctica o se harán cumplir, ni cómo se desarrollarán mientras que los Estados Unidos se prepara para un lanzamiento de vacunas sin precedentes.

¿Quién es el próximo en la fila?

La naturaleza altamente contagiosa del COVID-19 está obligando a los funcionarios a considerar criterios sociales, como proteger a las personas que viven en viviendas colectivas o que trabajan en condiciones en las que la transmisión es más probable, al decidir quién recibe la vacuna primero.

Los autores del informe reconocen los roles vitales de los trabajadores esenciales, como los maestros, los conductores de autobuses y los distribuidores de comestibles, de quienes el resto de nosotros dependemos.

La segunda fase de la implementación recomendada incluiría a al resto de los adultos mayores de 65 años, a los maestros de primaria y secundaria, al personal escolar y a los trabajadores de cuidado infantil, así como a los trabajadores esenciales en industrias como la envasadora de carne que no permiten el distanciamiento social. Los residentes y el personal de hogares grupales, refugios para personas sin hogar, prisiones y centros de detención también entran en esta categoría.

Los niños, los adultos jóvenes menores de 30 años y otros trabajadores críticos con mayor riesgo se encuentran en el tercer grupo.

El cuarto incluiría al resto de las personas que residan en Estados Unidos.

Ahora que se ha presentado, el informe será considerado por el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), una organización no gubernamental que hace recomendaciones de política pública sobre el uso de vacunas autorizadas a los CDC. Si bien las sugerencias de ACIP no son vinculantes, generalmente se adoptan.

“Estas no serán recomendaciones rígidas. Necesitamos algo de flexibilidad”, dice José Romero, presidente del comité de ACIP y Secretario de Salud del estado de Arkansas.

Esto se debe a que los reguladores de la atención médica quieren evitar algunas de las dificultades que encontraron cuando se prepararon para una campaña de vacunación durante la pandemia de gripe H1N1, que mató a más de 12.000 personas en los EE. UU. En ese momento, los condados se prepararon para la distribución de la vacuna al grupo de primera prioridad, pero los envíos llegaron tan tarde que la amenaza había pasado cuando recibieron grandes cantidades. Históricamente, cuando los suministros son limitados, la vacunación masiva se puede reemplazar con éxito con un enfoque que se dirija a los que están en mayor riesgo, pero la escasez no se anticipó a tiempo.

“Llegó en gotas y gotas y cada estado recibió un par de miles de dosis al principio”, dice Jennifer Nuzzo, epidemióloga del Johns Hopkins Center for Health Security.

Romero reconoce que los estados o condados individuales pueden tener poblaciones vulnerables, como los trabajadores en plantas envasadora de carne locales, en quienes quieren enfocarse después de recibir los primeros envíos de vacunas en una segunda fase.

¿Qué es lo justo?

Romero dice que tanto el ACIP como la Academia Nacional de Medicina están "alineados" en su misión de promover la equidad en la salud, pero que el ACIP está esperando saber qué vacunas se aprobarán antes de emitir las pautas finales.

“Nuestras recomendaciones probablemente cambiarán con el tiempo, a medida que se presente cada versión y aprendamos sobre su eficacia”, dice Romero. "Tal vez uno no funcione tan bien en los ancianos, por lo que lo enfocaríamos en los más jóvenes".

Ya existe un precedente para el uso de consideraciones de equidad para determinar la prioridad de otros recursos de atención médica durante la pandemia del COVID-19.

Cuando los suministros de remdesivir, el medicamento antiviral experimental que el presidente Donald Trump atribuye parcialmente a su reciente recuperación, escaseaban en junio, el Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh implementó un sistema de lotería ponderada para pacientes. El hospital tenía suficiente para solo uno de cada cuatro pacientes, pero los que provenían de entornos desfavorecidos tenían aproximadamente una de cada tres posibilidades de ser seleccionados. También lo hicieron los trabajadores de la salud y aquellos esenciales en trabajos que tienen un mayor riesgo de infección.

Los administradores no hicieron distinciones por edad, raza, etnia, discapacidad, capacidad de pago o si alguien tenía hijos que cuidar. Más bien, utilizaron una métrica llamada "índice de privación de área", una base de datos desarrollada por la Universidad de Wisconsin que incorpora más de una docena de variables del censo, incluidos los ingresos, la educación y la vivienda.

"Si padeces las desventajas de la pobreza y el acceso deficiente a la atención médica y los trabajos te ponen históricamente en un riesgo más alto de morir, entonces vamos a tomar algunas medidas para disminuir la desventaja que estás experimentando", explica Douglas White, director del programa de ética y toma de decisiones en medicina de cuidados intensivos de la Universidad de Pittsburgh. Él dice que el modelo podría usarse para futuras escaseces de medicamentos, como el plasma de convalecencia o los anticuerpos monoclonales.

¿Cómo será la logística de la distribución?

Al mismo tiempo, los departamentos de salud locales del estado y del condado están equilibrando estas recomendaciones con los preparativos sobre cómo distribuir las dosis de las vacunas disponibles. La semana pasada, el secretario de Salud y Servicios Humanos, Alex Azar, anunció que el gobierno de los EE. UU. estaba fabricando seis posibles vacunas en 23 instalaciones y tendría 100 millones de dosis listas para fin de año y suficientes para todos los estadounidenses en primavera.

Sin una planificación cuidadosa, los desafíos logísticos con este enorme despliegue podrían crear disparidades en el acceso a este remedio que salva vidas. Dos candidatos pioneros, la empresa de biotecnología Moderna y el gigante farmacéutico Pfizer, requieren dos dosis con un intervalo de aproximadamente un mes y son químicamente inestables a temperatura ambiente. Como consecuencia, esos medicamentos deben enviarse y almacenarse congelados y la versión de Pfizer, además, debe mantenerse a menos 94 grados Fahrenheit, que es más frío que los congeladores estándar.

Es por eso que tanto el informe de la OMS como el de la Academia Nacional enumeran el almacenamiento y el transporte de vacunas como elementos cruciales para una distribución equitativa de las vacunas. La escasez de vacunas ya es un problema para las zonas rurales de Estados Unidos debido a años de cierres de hospitales y la mera falta de refrigeradores ha obstaculizado los esfuerzos para eliminar enfermedades en todo el mundo durante décadas. Para ayudar con el envío, UPS está construyendo dos enormes granjas de congeladores en Kentucky y en los Países Bajos que contendrán 600 congeladores que almacenarían 48.000 viales de vacunas.  Otra opción es una vacuna, como la candidata de Johnson & Johnson, que se puede administrar en una sola dosis y no requiere almacenamiento en frío. Pero lleva un par de meses de retraso en la carrera de las vacunas.

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Los reguladores de salud también están tratando de anticipar cuántos suministros, como jeringas, incluidos sus tamaños para adultos y niños, almacenar y si necesitan capacitar a personas adicionales para administrar las inyecciones, especialmente para una vacuna de dos dosis. Los funcionarios del HHS han declarado que solo EE. UU. podría requerir de 650 millones a 850 millones de jeringas y agujas y que podría llevar dos años fabricarlas.

“No es solo la ciencia del desarrollo de vacunas en lo que debemos pensar, sino en lo que se necesitará para llevarla a las personas que la necesitan”, dice Nuzzo de Johns Hopkins.

Lo que también se desconoce es si los envíos de las vacunas llegarán en oleadas manejables para que puedan distribuirse a través de los consultorios médicos y farmacias que se usan para las vacunas contra la gripe estacional, o si los funcionarios necesitarían encontrar espacios más grandes como estadios.

A diferencia de la influenza, la amenaza del COVID-19 no se desvanecerá, dado que nueve de cada 10 personas siguen siendo susceptibles a la infección. Y los desafíos de distribuir esta vacuna podrían ser diferentes a cualquier otro, dice el historiador médico Howard Markel de la Universidad de Michigan.

“Muchos programas de vacunación no se realizaron en medio de la peor pandemia de nuestra generación”, dice Markel. "Es como si estuviéramos en medio de una guerra y todos necesitaran un chaleco de Kevlar".

Muchas vacunas heredadas se produjeron en masa después de que terminaron los brotes. Una excepción es la vacuna contra la polio, pero requirió un esfuerzo épico para expandirse rápidamente. La Administración de Eisenhower otorgó licencias a seis compañías diferentes para las campañas de vacunación contra la polio en 1954 y luego utilizó líneas de montaje en gimnasios, centros cívicos y salones de baile de las escuelas secundarias para producirlas.

Los expertos en salud pública mundial también están pidiendo a los países ricos que consideren las vacunas contra el COVID-19 como un “bien público mundial” y que asignen fondos y dosis a otro grupo necesitado: los países más pobres.

No solo los viajeros no vacunados pueden seguir propagando el virus, nuestros intereses nacionales dependen de que las poblaciones extranjeras sanas mantengan las cadenas de suministro globales, dice Ruth Faden, bioética de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore y miembro del grupo de trabajo de vacuna contra el COVID-19 de la organización internacional.

“Los países ricos se están enfocando principalmente en asegurar vacunas para sus propias poblaciones”, dice Faden. "Pero es muy miope pensar que podemos dejar esto atrás si nos ocupamos de los nuestros".

Sin embargo, mientras el mundo espera que un ganador de la vacuna defina los detalles, el énfasis en la equidad por parte de los funcionarios de salud está destinado a tranquilizar a la gente.

“Es un mensaje importante para presentar al público”, dice Mullen de la Universidad de Texas, “que hay un cuerpo deliberado que piensa en cómo hacer avanzar la vacuna en un proceso que sea justo para todos nosotros”.