La COVID-19 parece haber llegado para quedarse ¿Cómo conviviremos con ella?

A medida que la COVID-19 sigue su su curso, el resultado más probable a largo plazo es que el virus SARS-CoV-2 se vuelva endémico en grandes franjas del mundo, circulando constantemente entre la población humana pero causando menos casos de enfermedad grave. Con el tiempo, sean años o incluso décadas en el futuro, la COVID-19 podría convertirse en una enfermedad infantil leve, como los cuatro coronavirus humanos endémicos que contribuyen al resfriado común.

"Mi conjetura es que suficientes personas se contagiarán y suficientes personas recibirán la vacuna para reducir la transmisión de persona a persona", dice Paul Duprex, director del Centro de Investigación de Vacunas de la Universidad de Pittsburgh. “Habrá focos de personas a las que no se le aplicarán [las vacunas], habrá brotes localizados, pero se convertirá en uno de los coronavirus regulares”.

Pero esta transición no sucederá de la noche a la mañana. Los expertos dicen que la trayectoria pospandémica exacta del SARS-CoV-2 dependerá de tres factores principales: cuánto tiempo los seres humanos conserven la inmunidad al virus, qué tan rápido evoluciona el virus y qué tan ampliamente se vuelven inmunes las poblaciones mayores durante la pandemia.

Dependiendo de cómo se produzcan estos tres factores, el mundo podría estar enfrentando varios años de una transición pospandémica, marcada por una evolución viral continua, brotes localizados y posiblemente múltiples rondas de vacunaciones actualizadas.

"La gente tiene que darse cuenta de que esto no va a desaparecer", dice Roy Anderson, epidemiólogo de enfermedades infecciosas del Imperial College de Londres. "Vamos a poder manejarlo gracias a la medicina y a las vacunas modernas, pero no es algo que simplemente se va a esfumar por la ventana".

El largo camino hacia otro resfriado común

Uno de los factores esenciales que rigen el futuro de la COVID-19 es nuestra inmunidad a la enfermedad. La inmunidad a cualquier patógeno, incluido el SARS-CoV-2, no es binaria como un interruptor de luz. En cambio, es más como un regulador de intensidad: el sistema inmunológico humano puede conferir diversos grados de protección parcial contra un patógeno, lo que puede evitar enfermedades graves sin prevenir necesariamente la infección o la transmisión.

En general, el efecto de protección parcial es una de las razones por las que los cuatro coronavirus humanos endémicos conocidos, los que causan un resfriado común, tienen síntomas tan leves. Un estudio del 2013 en BMC Infectious Diseases muestra que, en promedio, los seres humanos se exponen por primera vez a estos cuatro coronavirus entre las edades de tres y cinco años, parte de la primera ola de infecciones que experimentan los niños pequeños.

Estas infecciones iniciales sientan las bases para la futura respuesta inmunitaria del cuerpo. A medida que evolucionan naturalmente nuevas variantes de los coronavirus endémicos, el sistema inmunológico tiene una ventaja para combatirlos, no lo suficiente para erradicar el virus al instante, pero sí lo suficiente para garantizar que los síntomas no progresen mucho más allá de los resfriados.

“El virus también es su propio enemigo. Cada vez que te infecta, aumenta tu inmunidad”, dice Marc Veldhoen, inmunólogo de la Universidad de Lisboa de Portugal.

Estudios anteriores dejan en claro que la inmunidad parcial puede evitar que las personas se enfermen gravemente, incluso cuando los coronavirus ingresan con éxito a sus sistemas. A largo plazo, es probable que ocurra lo mismo con el nuevo coronavirus. La becaria postdoctoral de la Universidad de Emory Jennie Lavine modeló la trayectoria pospandémica del SARS-CoV-2 basándose en los datos del estudio del 2013 y sus resultados, publicados en Science el 12 de enero, sugieren que si el SARS-CoV-2 se comporta como otros coronavirus, probablemente se transformará en una leve molestia dentro de unos años o décadas.

Sin embargo, esta transición de una enfermedad pandémica a una enfermedad menor depende de cómo se mantenga la respuesta inmune al SARS-CoV-2 con el tiempo. Los investigadores están examinando activamente la "memoria inmunológica" del cuerpo al virus. Un estudio publicado en Science el 6 de enero rastreó la respuesta inmune de 188 pacientes con COVID-19 durante cinco a ocho meses después de la infección y aunque los individuos variaron, alrededor del 95 por ciento de los pacientes tenían niveles medibles de inmunidad.

"La inmunidad está menguando, pero ciertamente no ha desaparecido y creo que esto es clave", dice Lavine, que no participó en el estudio.

De hecho, incluso es posible que uno de los coronavirus causantes del resfriado haya provocado un brote grave en el siglo XIX antes de convertirse en una letanía de patógenos humanos leves y comunes. Con base en la propagación de su árbol genealógico, los investigadores estimaron en el 2005 que el coronavirus endémico OC43 ingresó a los humanos en algún momento a fines del siglo XIX, probablemente a principios de la década de 1890. El momento ha llevado a algunos investigadores a especular que la versión original del OC43 pudo haber causado la pandemia de "gripe rusa" de 1890, que se destacó por su inusualmente alta tasa de síntomas neurológicos, un efecto notorio de la COVID-19.

“No hay pruebas contundentes, pero hay muchos indicios de que esto no fue una pandemia de influenza sino una corona-pandemia”, dice Veldhoen.

El crisol de la evolución

Aunque la matanza de coronavirus pasados se ha desvanecido con el tiempo, el camino hacia una coexistencia relativamente indolora entre los seres humanos y el SARS-CoV-2 probablemente será accidentado. En el futuro a medio plazo, el impacto del virus dependerá en gran medida de su evolución.

El SARS-CoV-2 se está propagando de manera incontrolable por todo el mundo y con cada nueva replicación, existe la posibilidad de que se produzcan mutaciones que podrían ayudar al virus a infectar huéspedes humanos de manera más eficaz.

El sistema inmunológico humano, aunque protege a muchos de nosotros de enfermedades graves, también actúa como un crisol evolutivo, ejerciendo presión sobre el virus que selecciona mutaciones que lo hacen unirse de manera más eficaz a las células humanas. Los próximos meses y años revelarán qué tan bien nuestro sistema inmunológico puede mantenerse al día con estos cambios.

Las nuevas variantes del SARS-CoV-2 también hacen que la vacunación generalizada y otras medidas de bloqueo de la transmisión, como las máscaras faciales y el distanciamiento, sean más cruciales que nunca. Cuanto menos se propaga el virus, menos oportunidades tiene de evolucionar.

Las vacunas actuales deberían funcionar lo suficientemente bien contra variantes emergentes, como el linaje B.1.1.7 que se encontró por primera vez en el Reino Unido, para prevenir muchos casos de enfermedades graves. Las vacunas y las infecciones naturales crean diversos enjambres de anticuerpos que se adhieren a muchas partes diferentes de la proteína de pico del SARS-CoV-2, lo que significa que una sola mutación no puede hacer que el virus sea invisible para el sistema inmunológico humano.

Sin embargo, las mutaciones pueden producir variantes futuras de SARS-CoV-2 que resistan parcialmente a las vacunas actuales. En una preimpresión publicada el 19 de noviembre y actualizada el 19 de enero, Duprex y sus colegas muestran que las mutaciones que eliminan partes de la región de la proteína de pico del genoma del SARS-CoV-2 evitan que ciertos anticuerpos humanos se unan.

“Lo que he aprendido de nuestro propio trabajo es cuán tortuosamente hermosa es la evolución”, dice Duprex.

Otros laboratorios han descubierto que las mutaciones en 501Y.V2, la variante que se encontró por primera vez en Sudáfrica, son especialmente eficaces para ayudar al virus a eludir los anticuerpos. De 44 pacientes con COVID-19 recuperados en Sudáfrica, los extractos de sangre de 21 de los pacientes no neutralizaron eficazmente la variante 501Y.V2, según otra preimpresión publicada el 19 de enero. Sin embargo, esas 21 personas tenían casos leves a moderados de COVID-19, por lo que sus niveles de anticuerpos eran más bajos para empezar, lo que quizás explica por qué su sangre no neutraliza la variante 501Y.V2.

Hasta ahora, las vacunas autorizadas actualmente, que estimulan la producción de altos niveles de anticuerpos, parecen ser efectivas contra las variantes más preocupantes. En una tercera preimpresión publicada el 19 de enero, los investigadores mostraron que los anticuerpos de 20 personas que habían recibido las vacunas Pfizer-BioNTech o Moderna no se unían tan bien a los virus con las nuevas mutaciones como a las variantes anteriores, pero aun así se unieron, lo que sugiere que las vacunas aún protegerán contra enfermedades graves.

Las nuevas variantes también traen otras amenazas. Algunas, como B.1.1.7, parecen ser más transmisibles que las formas anteriores del SARS-CoV-2 y si se deja que se propaguen de manera incontrolable, estas variantes podrían enfermar gravemente a muchas más personas, lo que corre el riesgo de abrumar a los sistemas de salud en todo el mundo e incluso un mayor número de muertes. Veldhoen agrega que las nuevas variantes también pueden presentar un mayor riesgo de reinfección para los pacientes con COVID-19 recuperados.

Los investigadores están siguiendo de cerca las nuevas variantes. Si es necesario actualizar las vacunas en el futuro, Anderson dice que podría hacerse rápidamente, en aproximadamente seis semanas para las vacunas de ARNm actualmente autorizadas, como las fabricadas por Pfizer-BioNTech y Moderna. Sin embargo, ese calendario no tiene en cuenta las aprobaciones regulatorias por las que tendrían que pasar las vacunas actualizadas.

Anderson agrega que, dependiendo de cómo progrese la evolución del virus, pueden surgir linajes del SARS-CoV-2 que sean lo suficientemente distintos como para que las vacunas necesiten adaptarse a las regiones específicas similares a las vacunas para el neumococo. Para protegernos exitosamente contra el SARS-CoV-2 en el futuro, necesitaremos una red de monitoreo global similar a los laboratorios de referencia mundial que se utilizan para recolectar, secuenciar y estudiar variantes de la influenza.

"Tendremos que vivir con eso, tendremos que vacunarnos constantemente y tendremos que tener un programa de vigilancia molecular muy sofisticado para realizar un seguimiento de cómo evoluciona el virus" dice Anderson.

La promesa y el desafío de la vacunación generalizada

Los expertos coinciden en que la transición más allá de una pandemia depende de la prevalencia de la inmunidad, especialmente entre las poblaciones mayores y más vulnerables. Las personas más jóvenes, especialmente los niños, desarrollarán inmunidad al SARS-CoV-2 durante toda su vida de exposición al virus. Los adultos de hoy no han tenido ese lujo, dejando su sistema inmunológico ingenuo y expuesto.

El umbral exacto para lograr una inmunidad en toda la población que ralentice la propagación del virus dependerá de cuán contagiosas se vuelvan las variantes futuras. Pero hasta ahora, la investigación de las primeras variantes del SARS-CoV-2 sugiere que al menos del 60 al 70 por ciento de la población humana necesitará volverse inmune para poner fin a la fase pandémica.

Esta inmunidad se puede lograr de dos maneras: vacunación a gran escala o recuperación de infecciones naturales. Pero lograr una inmunidad generalizada a través de la propagación incontrolada tiene un costo terrible: cientos de miles de muertes y hospitalizaciones más en todo el mundo. “Si no estamos dispuestos a impulsar y a defender las vacunas, tenemos que decidir colectivamente cuántos ancianos queremos que mueran y no quiero ser yo quien tome esa decisión”, dice Duprex.

Jeffrey Shaman, un experto en enfermedades infecciosas de la Universidad de Columbia, señala que el impulso mundial por las vacunas también expone las desigualdades existentes en la salud mundial. En un mapa ampliamente compartido de diciembre, The Economist Intelligence Unit estimó que los países ricos como los EE. UU. tendrán vacunas de fácil acceso para principios del 2022, lo que puede no suceder en los países más pobres de África y Asia hasta el 2023.

Los esfuerzos para vacunar al mundo en desarrollo dependen, en parte, de las vacunas que se pueden almacenar con refrigeración estándar, como las vacunas que están desarrollando Oxford/AstraZeneca y Johnson & Johnson. 

Hasta la semana del 18 de enero, según una estimación de la Organización Mundial de la Salud, se habían administrado alrededor de 40 millones de dosis de la vacuna contra la COVID-19 en todo el mundo, principalmente en los países de altos ingresos. En África, solo dos países, Seychelles y Guinea, han comenzado a proporcionar vacunas. Y en Guinea, un país de bajos ingresos, solo 25 personas han recibido dosis.

"El acaparamiento de las vacunas [en los países ricos] sólo prolongará la terrible experiencia y retrasará la recuperación de África", dijo Matshidiso Moeti, director regional de la OMS para África, en un comunicado. "Es profundamente injusto que los africanos más vulnerables se vean obligados a esperar las vacunas mientras los grupos de menor riesgo en los países ricos se vuelven seguros".

A medida que las vacunas se desplieguen poco a poco en todo el mundo, los países probablemente emitirán un mosaico de mandatos de vacunas y requisitos de certificación para los viajeros internacionales. Sin embargo, si el virus se vuelve endémico y finalmente se propaga de manera similar a los resfriados comunes, es posible que las vacunas no sean necesarias para siempre, dice Lavine.

Pero incluso las mejores proyecciones de los investigadores se topan con la nebulosa incertidumbre que separa el presente del futuro. Las cuestiones de reinfección, transmisión, la carga de salud pospandémica y la evolución viral se desarrollarán durante años o incluso décadas.

"Va a llevar tiempo, desafortunadamente", dice Shaman. "El tiempo es lo único que puede decirnos".