¿Qué tan rápido podrían las vacunas resolver la crisis de la COVID-19 en India?

Son las 9 am, hora local y el guardia de seguridad de un centro de salud primario en Chennai, una ciudad importante en el sur de la India, está rechazando a las personas en la puerta. La mayoría ha venido para recibir su segunda inyección de Covaxin, una de las dos vacunas contra la COVID-19 actualmente disponibles en la India que requieren dos dosis. Algunos muestran sus teléfonos y dicen que tienen una cita del gobierno para la aplicación de vacunas. Pero, el guardia les contesta que es demasiado tarde. Una caja de viales suficientes para solo cien inyecciones había llegado temprano en la mañana. “La gente estaba esperando desde las 6 de la mañana”, asegura. "Se acabaron."

Mientras India lucha contra una segunda ola mortal, sus ciudadanos, que alguna vez podrían haber dudado sobre la inoculación, se apresuran a vacunarse. Sin embargo, la oferta es escasa y algunos se preocupan, porque pronto podría volverse más escasa. En un esfuerzo por aumentar la vacunación, el gobierno anunció recientemente que amplia el rango de elegibilidad para la colocación de la vacuna a todas las personas mayores de 18 años a partir del 1 de mayo. Pero eso significa que se sumarán 600 millones de personas a los 300 millones mayores de 45 que ya son elegibles.

Además, el gobierno descentralizó la adquisición y desregularizó el precio de las vacunas en una medida que, según los expertos, podría conducir a una inequidad generalizada. Menos del 9 por ciento de la población del país, unos 1.400 millones de personas, han recibido una dosis hasta ahora; menos del 2 por ciento han sido completamente vacunados.

India produce actualmente alrededor 75 millones de dosis de vacunas al mes y se espera que aumente a 100 millones de dosis en junio. Vienen nuevas opciones de Rusia, que ha prometido que enviará 5 millones de dosis de su vacuna Sputnik V en mayo, mientras que India acelera para su aprobación. Estados Unidos también podría enviar su exceso de existencias de la vacuna AstraZeneca, que ya está autorizada para su uso. Aun así, las cifras están muy por debajo de las más de 1000 millones de dosis necesarias para vacunar a los 900 millones que están a punto de ser elegibles para una inoculación.

El anuncio de la descentralización hizo que los gobiernos estatales, así como algunas empresas privadas y hospitales, se apresuraran a registrar pedidos. Pero la matemática de la vacuna es dolorosamente clara: incluso los estados que tienen la intención de solicitar dosis adicionales ahora han dicho que no podrán lanzarlas para la cohorte de 18 a 44 años el 1 de mayo.

“No estamos ni cerca del objetivo original de 300 millones de [personas] vulnerables y ahora estamos tratando de aumentar la demanda”, dice Prabir Chatterjee, ex director del Centro Estatal de Recursos de Salud en Raipur. "Está todo confuso".

Comenzar la pandemia con "ventaja"

India entró en la pandemia con una ventaja de vacunas. Es uno de los mayores proveedores de vacunas del mundo, con capacidad para producir 1.500 millones de 2 mil millones de dosis al año. El país también tiene décadas de experiencia en inmunización a gran escala. Pero a diferencia de EE. UU., el gobierno indio no invirtió en aumentar la capacidad el año pasado y fue lento en realizar pedidos a los fabricantes. Eso se debe en parte a la complacencia después de una dramática disminución de los casos después de septiembre que llevó a muchos a creer que India había escapado de lo peor de la pandemia.

Al lanzar el programa de vacunación del país el 22 de enero, el primer ministro indio Narendra Modi alabó la capacidad del país para producir sus propias vacunas y ayudar a otros países.

Ahora, con el número promedio diario de casos excediendo los 350.000 durante la semana pasada y miles de personas muriendo cada día, el gobierno está luchando por expandir la vacunación. Además de ampliar la elegibilidad, el gobierno ha detenido las exportaciones de vacunas y está inyectando millones de dólares para aumentar el suministro de AstraZeneca y Covaxin. También ha acelerado la aprobación de las vacunas de ARNm más caras de Moderna y Pfizer-BioNTech, además de Sputnik V.

Pero en un movimiento controvertido, el gobierno ha descentralizado la adquisición de vacunas, lo que permite a los fabricantes vender el 50 por ciento de su suministro directamente a los estados y al sector privado a diferentes precios. Los críticos dicen que la política de precios complica el escenario de la oferta, permite lucrarse en un momento de crisis y podría crear desigualdad en las vacunas en una sociedad que ya es desigual.

Por lo general, el gobierno de la India adquiere las vacunas directamente de los fabricantes a un precio fijo y deja la distribución a las autoridades locales. Y originalmente, el gobierno de la India había negociado un precio de entre US $ 2 y $ 2,75 por dosis con el Serum Institute of India (SII), que produce la vacuna AstraZeneca y Bharat Biotech, que fabrica el Covaxin desarrollado de forma autóctona.

Sin embargo, bajo la nueva política, Bharat Biotech anunció que cobrará a los gobiernos estatales aproximadamente $8 por dosis; para el sector privado, $16. El SII dijo que cobraría $5 y $8 respectivamente. En comparación, AstraZeneca está cobrando a Europa 2,15 dólares y 4 dólares por dosis. Estas tasas más altas fueron recibidas con críticas públicas generalizadas.

“Siempre existe una tensión entre las ganancias y la salud pública”, dice Madhavi Yennapu, científico principal senior del Instituto Nacional de Estudios de Tecnología y Desarrollo Científico (NISTADS) en Nueva Delhi. "Pero no podemos dejar las cosas en manos del mercado si queremos que se cumplan los objetivos de salud pública".

Ambas empresas han argumentado que las tarifas ajustadas eran necesarias para aumentar la capacidad. En un comunicado emitido el 26 de abril, el director ejecutivo de SII, Adar Poonawalla, dijo que "los precios originales se fijaron muy bajos en base al financiamiento anticipado de esos países para la fabricación de vacunas en riesgo". Pero después de las solicitudes del gobierno de India, SII bajó el precio para los gobiernos estatales en más de un dólar, mientras que Bharat Biotech bajó su precio en casi tres dólares.

Los gobiernos estatales no tienen la experiencia o la influencia para negociar buenos precios con la industria, por lo que aún pueden terminar compitiendo entre sí o con el sector privado por las vacunas, dice Chandrakant Lahariya, un experto independiente en políticas públicas y sistemas de salud con sede en Nueva Delhi. Los estados con más recursos podrían terminar tomando más dosis. Y si los hospitales privados adquieren sus propias dosis, la élite urbana joven podría recibir sus vacunas antes que los trabajadores migrantes más vulnerables.

“El suministro de vacunas no es suficiente, y ahora, al abrir el grupo de edad y luego permitir que el sector privado participe, se corre el riesgo de privar a los pobres que más necesitan la vacuna”, dice Lahariya.

Problemas en la disparidad de acceso

Las disparidades en la vacunación ya eran evidentes en la fase anterior de la inmunización, cuando la clase media urbana y los ricos acudían a sus vacunas en mayor número que los pobres. El sesgo se atribuyó a una combinación de vacilación por la vacuna debido a una controversia en torno a la aprobación de Covaxin, la falta de divulgación pública y la incapacidad de los trabajadores diarios para renunciar al salario de un día para ir a la clínica.

La divulgación es especialmente importante, dicen los expertos, porque la vacilación puede repetirse. En el centro de vacunas en Chennai la semana pasada, Vishwanathan, de 50 y tantos años, que tiene un solo nombre, estaba verificando la disponibilidad para su anciana madre, que estaba atrasada para su segunda vacuna. Ella había retrasado su visita porque estaba alarmada por la muerte de una estrella de cine popular unas semanas después de la vacunación, asegura.

La tecnología también puede ser una barrera. La aplicación de registro de vacunas del gobierno es conveniente pero limita la participación en un país donde la mitad de la población no tiene acceso a internet.

Este enfoque basado en el registro no se ha probado antes en los programas de inmunización de la India, dice Giridhara Babu, epidemióloga de la Fundación de Salud Pública de la India que participó en el programa de erradicación de la poliomielitis del país. Anteriormente, señala, las autoridades prepararon planes distritales detallados y estrategias de movilización social para llegar a las comunidades vulnerables. Los indios, dice, tienden a no buscar atención médica excepto en casos de emergencia.

“Esperar que la gente conozca esta aplicación y luego asuma la responsabilidad de registrarse va en contra del comportamiento de búsqueda de salud en el país”, dice Babu y agrega que este enfoque podría ralentizar la adopción de vacunas.

Si bien se permiten visitas sin cita previa en la mayoría de los centros, algunas autoridades locales han dicho que cualquier implementación para la cohorte de 18 a 44 se basará solo en registros en línea. La regla parecía estar destinada a evitar que las multitudes asediaran los centros de vacunación después del 1 de mayo. Más de 12 millones se registraron el 28 de abril, cuando se abrió el registro para la cohorte más joven, bloqueando el sitio web.

El camino por delante

Babu dice que las autoridades ahora deben planificar para la segunda mitad del año, cuando las limitaciones de suministro se alivien y las nuevas vacunas lleguen al mercado. Con $400 millones de subvención del gobierno, Bharat Biotech planea aumentar la producción anual a 700 millones de dosis para fin de año. Rusia ha otorgado licencias a cinco fabricantes indios para suministrar 850 millones de dosis anuales de Sputnik V para India y otros países.

La empresa india Biological E tiene como objetivo producir mil millones de dosis de la vacuna Johnson & Johnson para fines de 2022, financiada en parte por los EE. UU. y otra empresa india, Cadila Healthcare, que espera obtener la aprobación para su propia vacuna, ZyCov-D, en los próximos dos meses, con un objetivo producción anual de 250 millones de dosis.

India también podría aprovechar su capacidad histórica pero infrautilizada del sector público, dice Yennapu de NISTADS en Nueva Delhi. La investigación y el desarrollo de vacunas en la India se remontan a la era colonial británica, que incluyó esfuerzos mundiales para desarrollar vacunas contra la viruela y la peste. La fabricación experimentó una gran expansión en la década de 1970 y algunas de esas instalaciones gubernamentales ahora están inactivas.

“Con algunas mejoras, podríamos poner en servicio esta capacidad no utilizada para futuras oleadas o epidemias”, dice Yennapu.

Aunque parte de este suministro proyectado se enviará a otros países, el gobierno debe comenzar a pensar en la estrategia ahora, dice Babu. “Necesitamos fortalecer nuestra micro planificación para acelerar la vacunación después de junio”, dice. "¿A quiénes vamos a vacunar, dónde están, cómo vamos a llegar a ellos?"

Chatterjee de Raipur está de acuerdo y agrega que no es descabellado considerar apuntar a grupos de edad o áreas geográficas, siempre que se esté cuidando a los más vulnerables. La decisión anterior de vacunar a todas las personas mayores de 45 años fue moldeada por los patrones de la primera ola, mientras que la campaña reciente para expandir la elegibilidad de la vacuna se produjo a instancias de los estados más afectados, donde las personas más jóvenes enferman en la segunda ola.

“Se podría argumentar que [el estado de] Maharashtra debería vacunar a todos porque ahí es donde está la pandemia principal”, dice. “Pero tenemos que averiguar de dónde se obtiene el dinero y los materiales y si queremos ser tan selectivos. Tenemos que tener esa discusión; tenemos que hacer la planificación".