La compleja situación de las personas inmunodeprimidas ante las vacunas contra la COVID-19

Cuando Margaret Collins, una geóloga de 43 años de Fort Worth, Texas, recibió su primera dosis de la vacuna Moderna el 6 de enero, regresó a su casa y lloró de emoción.

"Finalmente estaba recibiendo la vacuna", señala. "Lo vi como un paso atrás a la vida que amaba".

Collins, que se describe a sí misma como extrovertida, se convirtió en una ermitaña durante la pandemia. Ella y su esposo rara vez salían de su casa y nunca lo hacían sin usar una máscara. Su cautela está justificada porque sufre de un trastorno autoinmune generalizado que incluye la hepatitis, la artritis psoriásica, el vitíligo y la diabetes tipo 1. Collins también es particularmente vulnerable a la COVID-19 porque le donaron un páncreas y un riñón en el 2014 y toma tres medicamentos para inhibir su sistema inmunitario para que su cuerpo no rechace a esos órganos. Sin embargo, las vacunas funcionan aprovechando la capacidad de un sistema inmunitario completamente competente.

Desde que la FDA autorizó la primera vacuna contra la COVID-19, las personas con sistemas inmunitarios comprometidos han vivido en el limbo, esperando saber si la vacunación podría protegerlas o hasta que punto. Los ensayos clínicos de la vacuna excluyeron a casi todas las personas inmunodeprimidas porque su inclusión podría interferir con la determinación de la efectividad de la vacuna para la población general. Pero eso ha dejado a este grupo con escasa información sobre lo que significa la vacunación para ellos. Ahora los estudios están llegando.

"Estamos empezando a aprender algunas cosas que no sabemos, mientras que antes, no sabíamos un montón de cosas", dice Peter Martin, hematólogo y oncólogo de Weill Cornell Medicine en la ciudad de Nueva York.

Es difícil medir la cantidad de personas inmunodeprimidas en los EE. UU. Un estudio estima que el 2,8 por ciento de las personas con seguro privado toman medicamentos inmunosupresores, alrededor de nueve millones de estadounidenses. Pero eso no incluye a los pacientes de Medicare o Medicaid (seguros sociales de Estados Unidos), que son más propensos a tener algunas afecciones que requieren inmunosupresión, afirma la autora del estudio, Beth Wallace, reumatóloga de la Universidad de Medicina de Michigan. Tampoco incluye a las personas con afecciones inmunológicas comprometidas que no están tomando medicamentos inmunosupresores.

Desde el comienzo de la pandemia, Collins se preocupó de cómo respondería su cuerpo a la vacuna. Pero cuando más tarde leyó un estudio de receptores de trasplantes de órganos con niveles bajos de anticuerpos después de recibir la primera dosis de la vacuna de ARNm, entró en pánico.

A pesar de que había sido vacunada y usaba una máscara, pensó: “¿Qué tan segura estoy? Realmente me asusté".

Según un estudio de seguimiento aproximadamente la mitad de los receptores de trasplantes respondieron a la vacuna y eso le ofreció un poco de consuelo. "Eso es esencialmente el lanzamiento de una moneda", dice Collins. Pero un pequeño estudio publicado el lunes ofrece un destello de esperanza.

Después de recibir las dos dosis de la vacuna de ARNm, 30 receptores de trasplantes con anticuerpos bajos o nulos recibieron una tercera inyección, aunque no necesariamente de la misma vacuna que recibieron primero. Las seis personas con niveles bajos de anticuerpos desarrollaron posteriormente niveles más altos y una cuarta parte de las otras, que nunca habían respondido a la vacuna contra la COVID-19, desarrollaron niveles de anticuerpos que se cree que son lo suficientemente altos como para prevenir la COVID-19 después de la tercera dosis.

Pero este estudio tiene limitaciones sustanciales: es muy pequeño e incluye sorpresas con diferentes combinaciones de vacunas. Además, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en Inglés) no ha autorizado una tercera dosis y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades actualmente no lo aconseja. Los autores concluyeron que sus descubrimientos sugieren la necesidad de realizar más estudios para probar la tercera dosis en personas sin un sistema inmunitario en pleno funcionamiento.

Una población diversa

Las personas inmunodeprimidas se dividen en dos categorías amplias: o tienen una afección subyacente que debilita su sistema inmunitario, como las personas que padecen leucemia, VIH no controlado o una enfermedad genética rara, o aquellas que tienen una afección subyacente que requiere terapia inmunosupresora, como los receptores de trasplantes de órganos y las personas con enfermedades reumáticas (enfermedades inflamatorias, autoinmunes) o cánceres. Algunas condiciones, como la leucemia linfocítica crónica y el lupus se clasifican en ambas categorías.

Los factores que pueden afectar la respuesta de una persona a una vacuna incluyen el medicamento que está tomando y lo que hace, cuánto tiempo lo ha estado tomando, su enfermedad específica y su historial de infección. Para los receptores de trasplantes de órganos, el tiempo transcurrido desde su trasplante también puede ser importante.

"Por eso es realmente importante que las personas que tienen estas afecciones inmunodeprimidas hablen con un experto sobre su situación específica, porque hay una gran cantidad de variabilidad", afirma Aaron Richterman, becario de enfermedades infecciosas de la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania, sobre cómo las personas inmunodeprimidas pueden evaluar su riesgo de infección después de la vacunación.

La evidencia hasta ahora es variada

La amplia gama de afecciones y de medicamentos que debilitan el sistema inmunitario explica por qué la respuesta a las vacunas contra la COVID-19 es tan variada. La evidencia hasta ahora muestra que los receptores de trasplantes, ciertos pacientes con leucemia y las personas que toman un puñado de medicamentos específicos tienen la peor respuesta a la vacuna. Los medicamentos que parecen estar relacionados con la respuesta más pobre incluyen el micofenolato (previene el rechazo de órganos), el rituximab (trata algunos cánceres de la sangre y enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide), el belatacept (previene el rechazo de órganos) y el metotrexato (trata una amplia gama de cánceres y enfermedades autoinmunes).

Por ejemplo, el estudio de trasplante de órganos que leyó Collins determinó que solo el 54 por ciento de los 658 receptores de trasplantes de órganos tenían anticuerpos después de recibir las dos dosis de la vacuna de ARNm, particularmente si estaban tomando un medicamento como el micofenolato. Un estudio similar de 609 receptores de trasplante de riñón determinó que la mitad tenía anticuerpos detectables después de la vacunación con ARNm, pero solo el 5 por ciento de los que tomaron belatacept. Los receptores de trasplantes produjeron incluso menos anticuerpos en respuesta a la vacuna de una dosis de Johnson & Johnson.

Los estudios en personas con enfermedades autoinmunes han demostrado de manera similar que la respuesta a la vacuna generalmente depende del medicamento específico que estén tomando.

En un estudio realizado con 404 personas con enfermedades reumáticas que recibieron ambas dosis de una vacuna de ARNm, casi todas tenían anticuerpos detectables, pero las que tomaban rituximab o micofenolato tenían niveles muy bajos. Mientras tanto, todas las personas que tomaron medicamentos antiinflamatorios llamados inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) para tratar la enfermedad de Crohn o la artritis reumatoide o psoriásica, tuvieron fuertes respuestas de anticuerpos.

Otro estudio (pre impresión) realizado con 133 personas tuvo descubrimientos similares: los niveles de anticuerpos eran 1/50 más altos en las personas que tomaban rituximab, un fármaco que agota intencionalmente las células B productoras de anticuerpos, como en las personas con sistemas inmunitarios competentes. Aquellos que tomaban ciertos medicamentos de quimioterapia, medicamentos para la artritis reumatoide o prednisona, un esteroide que trata la inflamación, también tenían niveles más bajos de anticuerpos.

Las personas con ciertos tipos de leucemia o linfomas, particularmente con el linfoma de Hodgkin y con leucemia linfocítica crónica, tampoco producen muchos anticuerpos después de la vacunación, aunque las personas que padecen de otros cánceres les va mejor. Eso es particularmente preocupante, ya que algunas personas con CLL no saben que la tienen, explica el autor del estudio Mounzer Agha, director del Centro Mario Lemieux para cánceres de sangre en el Centro médico de la Universidad de Pittsburgh.

Esos representan solo un muestreo de los estudios examinandos en diferentes condiciones inmunes y con diferentes medicamentos pero al ser pequeños, solo representan una idea de estas afecciones o terapias específicas.

"Lo que importa es cuánta inmunosupresión está recibiendo, qué agentes está recibiendo y posiblemente cuánto tiempo los ha estado recibiendo", afirma Dorry Segev, cirujano de trasplantes e investigador de Johns Hopkins Medicine, autor de los estudios de trasplante de órganos y otros anteriores.

Más que solo anticuerpos

Estos estudios también se centran solo en la respuesta de anticuerpos, que es solo un componente de la respuesta inmune.

"Creemos que los niveles de anticuerpos pueden correlacionarse con la protección clínica hasta cierto punto", señala Richterman. Pero incluso en personas sanas, afirma, no conocemos los niveles mínimos de anticuerpos necesarios para asegurar la protección. Dado que la importancia de los niveles de anticuerpos es ambigua, la FDA y los CDC recomiendan no realizar pruebas de anticuerpos porque no está claro cómo interpretar los descubrimientos.

"Las respuestas inmunológicas y la eficacia de una vacuna son dos cosas diferentes", explica Emily Blumberg, directora de trasplantes de enfermedades infecciosas en Penn Medicine en Filadelfia. "Creemos que vacunar a los pacientes [trasplantados] puede tener un beneficio más allá de lo que se puede medir con los anticuerpos".

Eso se debe en parte a que las vacunas inducen la inmunidad de múltiples formas. Una forma es estimular las células B para que produzcan anticuerpos, lo que explica por qué los medicamentos que reducen las células B, como el rituximab, el metotrexato, el micofenolato y los esteroides, producen respuestas tan deficientes. Pero las vacunas también pueden estimular las células T asesinas, que atacan a las células infectadas y las células T colaboradoras, que ayudan a las células B y T asesinas.

"Nuestra comprensión de lo que está sucediendo en el lado de las células T es bastante cercana a cero", afirma Segev. Estudiar las respuestas de las células T es difícil y costoso, agrega, aunque su grupo y otros están trabajando en ello.

Las vacunas también pueden desencadenar la producción de células B de memoria, que recuerdan cómo producir anticuerpos. "Si contraes el virus y las células de memoria están allí, entonces puedes tener una respuesta de anticuerpos mejor y más rápida la próxima vez", explica Ignacio Sanz, jefe de reumatología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory. Él cree que la presencia de las células B de memoria podría explicar en parte por qué una tercera dosis de la vacuna condujo a la producción de anticuerpos en receptores de trasplantes sin respuestas previas.

La única forma de averiguar qué tan efectivas son las vacunas en personas inmunodeprimidas es esperar datos que comparen las infecciones entre las personas vacunadas y las no vacunadas en diferentes grupos inmunodeprimidos y eso lleva tiempo.

¿Que viene después?

¿Dónde deja todo esto a las millones de personas que no saben si están protegidas por la vacuna, especialmente con el consejo de los CDC que las personas vacunadas pueden dejar de usar máscaras?

Por ahora, "vacúnese, actúe como si no tuviese la vacuna", dice Segev. Pero ese es un mensaje difícil de comunicar.

“Una de las consecuencias no deseadas de [ese mensaje] es alimentar la vacilación de las vacunas en los pacientes que dicen: ¿Por qué debería molestarme si no voy a tener una respuesta?”, dice Blumberg.

Un estudio realizado en febrero en más de 1.200 personas con enfermedades autoinmunes descubrió que más de la mitad quería vacunarse y un tercio no estaba seguro, a pesar de que los estudios mostraban que las vacunas eran seguras para quienes padecían enfermedades inflamatorias.

Alfred Kim, reumatólogo de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington que dirigió uno de los estudios con personas con enfermedad reumática, está de acuerdo en que puede ser confuso aconsejar a los pacientes que se vacunen sin poder asegurarles protección, pero “incluso una protección parcial es mejor que no tener ninguna protección”, afirma.

Eso introduce otro problema: ¿Con qué seguridad pueden las personas inmunodeprimidas salir incluso si están vacunadas?

“Las pautas de los CDC asumen que todos son socialmente responsables, lo que desafortunadamente no es el caso”, dice Agha.

“Las máscaras funcionan, pero las máscaras funcionan mejor si todos las usan”, afirma Segev. “Si tienes un super esparcidor caminando por Kroger arrojando su variante Delta por toda la tienda y está parado junto a un paciente de trasplante inmunodeprimido que hizo todo lo posible por vacunarse y todavía usa una máscara, esa persona [inmunodeprimida] todavía está en riesgo."

Si bien los pacientes inmunodeprimidos siempre han sido más susceptibles a las infecciones, incluso antes de la pandemia, ahora hay mucho más en juego.

“Con la influenza, no era una gran preocupación porque los pacientes sobrevivían a la influenza incluso cuando se enfermaban mucho”, dice Mounzer. “Con la COVID-19, es una historia diferente. Existe un riesgo real de morir a causa de la enfermedad".

En un mundo posterior al enmascaramiento, eso hace que incluso los viajes breves al supermercado sean más complicados y peligrosos para las personas inmunodeprimidas.

“Como sociedad, creo que tenemos la obligación de idear estrategias para evitar que esas personas se enfermen gravemente para que puedan volver a entrar en la sociedad como el resto de nosotros”, señala Martin, el hematólogo. "Están tan preparados como cualquier otra persona y es aterrador estar en su lugar".

Blumberg les dice a sus pacientes que alienten a sus amigos, familiares y compañeros de trabajo a vacunarse. “Cuanto mejor trabajemos con la vacunación de todos, menos COVID-19 habrá para enfermarlos”, afirma.

Eso es exactamente lo que está haciendo Collins, la receptora de un trasplante vacunada de Texas. Pero tiene amigos y familiares que se niegan a vacunarse y eso la asusta, no solo por ella sino también por sus otros familiares y amigos inmunodeprimidos.

"Si logramos la inmunidad colectiva, entonces tendré menos de qué preocuparme", dice Collins. Pero ella no cree que el país alcance ese hito, "que aterra a las personas como yo".

Si la responsabilidad social no motiva a las personas a vacunarse, también existe el espectro de nuevas variantes. La evidencia sugiere que las personas cuyos sistemas inmunitarios no responden adecuadamente a la infección podrían proporcionar un entorno ideal para las mutaciones, dice John Moore, microbiólogo e inmunólogo de Weill Cornell Medicine en la ciudad de Nueva York. "Tienen una gran cantidad de replicación viral en curso en sus cuerpos durante períodos prolongados", afirma Moore. "La replicación del virus en un individuo con pocos anticuerpos puede impulsar la aparición de variantes que son problemáticas a nivel social, por lo que este no es un tema trivial".

En otras palabras, proteger a los miembros más vulnerables de la sociedad es, en última instancia, la mejor manera de proteger a toda la sociedad.

“Estos son los pacientes que van a ser una fuente de infección continua en la población”, dice Blumberg. "Si no protegemos a estos huéspedes inmunodeprimidos, nos será más difícil deshacernos del virus".