La OMS respalda una vacuna contra la malaria por primera vez en la historia

Para millones de personas, la malaria crea un oscuro empecinamiento de muerte, angustia y pérdida: cada siete segundos, alguien contrae malaria y, cada dos minutos, la enfermedad se cobra otra víctima menor de cinco años. Es por eso que los expertos en salud pública se regocijaron ayer cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) tomó la decisión histórica de respaldar la primera vacuna contra la malaria.

Años de ensayos clínicos han demostrado que esta vacuna, conocida como RTS,S/AS01 o Mosquirix, es segura y ayuda a proteger contra la enfermedad, especialmente en conjunto con otras herramientas para combatir la malaria. Con una eficacia del 56 por ciento por 12 meses, la RTS,S carece de la asombrosa eficacia de otras vacunas modernas. Sin embargo, el objetivo de esta vacuna, el parásito Plasmodium falciparum, es más complejo que un virus.

“Tenemos varias cosas en nuestro kit de herramientas para combatir la malaria y todas se usan juntas: mosquiteros, fumigación, quimioprevención”, dice Sean Murphy, desarrollador de vacunas contra la malaria en la Universidad de Washington en Seattle. "Esta vacuna no puede reemplazar a todas esas herramientas".

Además, la recomendación de la OMS no marca el inicio inmediato del uso generalizado de la RTS,S. Más bien, marca el comienzo de la implementación más amplia de la vacuna y allana el camino para que los países africanos emitan sus propias aprobaciones de la vacuna, con la ayuda de la OMS. El aumento a decenas de millones de dosis anuales necesarias requerirá miles de millones de dólares en donaciones gubernamentales y filantrópicas a la organización internacional sin fines de lucro GAVI, la Alianza para la Vacunación, que coordina la financiación de los programas de vacunación en los países en desarrollo.

Pero, suponiendo que el lanzamiento comience pronto, los beneficios de esta vacuna podrían ser transformadores a gran escala. En un estudio publicado en noviembre pasado en PLoS Medicine, los investigadores descubrieron que si 30 millones de dosis de RTS,S se administraran de manera eficiente cada año en subregiones de 21 países africanos, la vacuna podría evitar entre 2,8 millones y 6,8 millones de casos de malaria cada año y salvar la vida de entre 11.000 y 35.000 niños menores de cinco años.

"Anhelaba el día en que tuviéramos una vacuna eficaz contra esta antigua y terrible enfermedad", dijo Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de la OMS, en una conferencia de prensa el miércoles. "Hoy es ese día, un día histórico".

Diseñar una vacuna

En las últimas dos décadas, el mundo ha logrado enormes avances en la lucha contra la malaria gracias al uso generalizado de mosquiteros, el diagnóstico rápido y el uso estacional de medicamentos antipalúdicos preventivos. Entre el año 2000 y el 2015, con todas estas intervenciones, la incidencia de casos de malaria entre las poblaciones en riesgo se redujo en un 27 por ciento. Pero recientemente, el progreso se ha estancado. Entre el 2015 y el 2020, los casos disminuyeron menos del 2 por ciento.

En el 2019, el mundo vio aproximadamente 229 millones de casos de malaria, el 94 por ciento de los cuales ocurrieron en África. Estos casos provocaron la muerte de unas 409.000 personas, dos tercios de las cuales eran niños pequeños.

Para impulsar un progreso significativo contra la malaria una vez más, la OMS ha estado ansiosa por introducir una vacuna contra la malaria en la mezcla. Se están desarrollando más de 140 vacunas contra la malaria diferentes. Hasta la RTS,S, ninguna había ganado el respaldo formal de la OMS.

Hacer una vacuna contra la malaria es extremadamente complicado debido a la complejidad de la enfermedad. La mayoría de los casos de malaria son ocasionados por el parásito Plasmodium falciparum, cuyo genoma contiene más de 5.000 genes, mucho más que los 12 genes que se encuentran dentro del SARS-CoV-2, el coronavirus detrás de la COVID-19. Para complicar aún más las cosas, el Plasmodium atraviesa múltiples etapas de vida a medida que las infecciones se propagan desde el torrente sanguíneo al hígado y luego regresan al torrente sanguíneo, cuando el parásito infecta a los glóbulos rojos.

"Los virus, sin duda, son muy complejos... [pero] cuando se desarrolla una vacuna, es muy sencillo", dice Jason Kindrachuk, virólogo de la Universidad de Manitoba en Winnipeg. Con los parásitos, sin embargo, "estamos hablando de organismos que responden a su entorno y pueden cambiar y adaptarse".

“¿Por qué no tuvimos una vacuna antes? Ciertamente no es por falta de intentos”, añade.

Durante décadas, los investigadores se han centrado en la etapa similar a una espora de Plasmodium, llamada esporozoito, que primero ingresa al torrente sanguíneo humano y finalmente se dirige al hígado. En el año 1983, los investigadores descubrieron que los esporozoitos están cubiertos por una proteína, llamada CSP, que provoca una fuerte respuesta inmune. En 1987, los investigadores de la compañía farmacéutica estadounidense GlaxoSmithKline y del Instituto de Investigación del Ejército Walter Reed de Estados Unidos decidieron hacer una vacuna basada en esta proteína.

La idea de los investigadores era diseñar proteínas portadoras, en este caso, una proteína de superficie del virus de la hepatitis B, que estaban salpicadas de trozos de CSP. Estas proteínas luego se autoensamblarían en gotas microscópicas llamadas "partículas similares al virus" que activarían al sistema inmunológico para que produzca anticuerpos contra la CSP. De esa manera, cualquier esporozoíto de Plasmodium untado en CSP provocaría una respuesta inmune inmediata. (Si te vacunaron contra el virus del papiloma humano (VPH) o la hepatitis B, ya recibiste una vacuna basada en una partícula similar a un virus que está personalizada para ese patógeno en particular).

Después de un prometedor ensayo de "desafío" en humanos en 1996, los investigadores pasaron dos décadas desarrollando ensayos clínicos en países africanos y publicaron los resultados clave del ensayo de fase tres en el 2015. El principal motivo del largo proceso: la seguridad. La población objetivo de la RTS,S son los niños pequeños de cinco a 18 meses, pero para demostrar la seguridad y la eficacia de la vacuna, los investigadores tuvieron que comenzar con ensayos clínicos para adultos y avanzar hasta los grupos de edad más jóvenes.

“Algunos criticaron el ritmo con el que lo hicimos, pero sentimos que, en realidad, la seguridad de esos niños y su vulnerabilidad era tal que teníamos que proceder con mucho, mucho cuidado”, señala Joe Cohen, quien co-inventó la RTS,S mientras era investigador en GlaxoSmithKline.

Desde el año 2019, más de 800.000 niños en Ghana, Kenia y Malawi han recibido al menos una dosis de la vacuna a través de un programa piloto de la OMS. Hasta ahora, el programa ha informado una disminución del 30 por ciento en los casos graves de malaria entre los niños vacunados, además de las disminuciones obtenidas de otras intervenciones, como los mosquiteros.

Ahora Cohen está contento de saber que  la vacuna que él ayudó a guiar a lo largo de décadas de estudios y ensayos cuenta con el respaldo de la OMS. "No sé cómo encontrar las palabras adecuadas", señala. “Qué alivio y qué emoción extraordinaria saber que la vacuna pronto se podrá utilizar ampliamente y tendrá un tremendo impacto en la salud pública en África”.

Capas de protección

En relación con las vacunas contra la COVID-19 asombrosamente efectivas y otras vacunas de rutina, la RTS,S puede parecer un desempeño modesto. Los ensayos de fase tres descubrieron que la inyección tenía una eficacia del 56 por ciento entre los niños de entre 5 y 17 meses durante el primer año después de la vacunación. Cuando se evaluó durante cuatro años, la eficacia de la vacuna se redujo a aproximadamente al 36 por ciento.

La epidemióloga de la OMS, Mary Hamel, que administra el Programa de implementación de la vacuna contra la malaria de la organización, enfatizó en una entrevista en mayo que la RTS,S hace lo suficiente para marcar la diferencia en la lucha contra la malaria. “Para poner esto en perspectiva, la [RTS,S tiene] aproximadamente la misma eficacia que la de un mosquitero y hemos visto una disminución dramática en la morbilidad y mortalidad por malaria con mosquiteros”, afirmó. "Esto es algo que podrías agregar por encima de todo".

Ese beneficio adicional podría ser sustancial. En un estudio publicado el mes pasado en el New England Journal of Medicine, los investigadores dirigidos por Daniel Chandramohan de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres descubrieron que la combinación de la RTS,S y de los medicamentos antipalúdicos preventivos podría reducir el riesgo de malaria grave en los niños en un 70 por ciento.

El programa piloto de la OMS también ha descubierto que más de dos tercios de los niños en Ghana, Kenia y Malawi que no duermen debajo de un mosquitero se benefician de la vacuna RTS,S. Si se administra junto con otras vacunas infantiles, un gran número de niños que actualmente no pueden acceder a otras intervenciones contra la malaria tendrían al menos la protección de la RTS,S.

Al considerar los efectos de por vida de la malaria en el desarrollo físico y cognitivo de los niños, los beneficios de la vacuna aumentan aún más, agrega Alejandro Cravioto, presidente del Grupo Asesor Estratégico de Expertos en Inmunización de la OMS. “Un niño que está constantemente enfermo queda mutilado de por vida”, afirmó Cravioto en la sesión informativa del miércoles. "En ese sentido, tener cualquier cosa que los proteja, o los ayude a estar menos enfermos durante esta fase de crecimiento, es fundamental".

Lanzamiento de la vacuna

Kate O'Brien, directora del departamento de inmunización, vacunas y productos biológicos de la OMS, dijo en la sesión informativa del miércoles que GAVI deliberará a principios de diciembre sobre cuánto invertir en la RTS, S. Hasta ahora, GAVI y las organizaciones asociadas han comprometido casi $ 70 millones de dólares para el programa piloto de la OMS de la RTS,S, que ha administrado 2,3 millones de dosis hasta ahora.

En un comunicado, GlaxoSmithKline se comprometió a suministrar hasta 15 millones de dosis de la RTS, S cada año si los fondos y las recomendaciones para un uso más amplio de la vacuna se cumplieran. La compañía también está trabajando para transferir la producción de la vacuna a la compañía india Bharat Biotech, lo que, según informa el Wall Street Journal, sucederá en el 2028. GlaxoSmithKline también se comprometió a vender las vacunas a no más del 5 por ciento del costo de producción.

También sobre la mesa de debate están los regímenes de dosificación. Si bien el proyecto piloto de la OMS ha ido bastante bien hasta el momento, especialmente considerando los desafíos adicionales de la COVID-19, la vacuna se administra actualmente en un régimen de cuatro dosis: tres inyecciones en tres meses, comenzando a los cinco meses de edad y luego una cuarta dosis de refuerzo aproximadamente a los 18 meses de edad. En la sesión informativa de la OMS, O'Brien agregó que aún se está evaluando la necesidad del cuarto refuerzo.

A largo plazo, la RTS,S casi seguramente no será la última vacuna contra la malaria en ganar la recomendación formal de la OMS. La OMS ha reconocido que las vacunas con una eficacia aún mayor que la RTS,S salvarían vidas adicionales, por lo que estableció una meta audaz en el 2013. Para el año 2030, proclamó la agencia de salud, quería ver una vacuna contra la malaria efectiva en un 75 por ciento.

Una actualización de próxima generación de la RTS,S, llamada R21, puede ser la primera en reclamar ese título. Los estudios de laboratorio de la R21 comenzaron en Oxford desde el 2010 al 2012 y en el 2019, los investigadores trabajaron hasta la segunda fase de prueba de 450 personas en el distrito de salud de Nanoro de Burkina Faso, donde se descubrió que la R21 tuvo una notable eficacia del 77 por ciento. Se están desarrollando otras vacunas, incluidas algunas basadas en parásitos de Plasmodium "atenuados" inofensivos que se administran por vía intravenosa.

Aunque aún quedan muchos pasos para implementar la RTS,S y otras vacunas contra la malaria, los funcionarios de salud mundial mantienen la mirada en una cosa por encima de todo: un rayo de esperanza.

"Todavía tenemos un camino muy largo por recorrer, pero este es un gran paso en ese camino", afirmó Ghebreyesus. "Esta vacuna es un regalo para el mundo".