Para millones de personas vulnerables, la COVID-19 está lejos de terminar

Janet Handal se sentía optimista cuando reservó su vuelo a Texas a principios de 2021. La residente de la ciudad de Nueva York de 71 años acababa de programar su primer turno para recibir la vacuna contra la COVID-19, alentada por las noticias que decían que las vacunas de ARNm (ARN mensajero) disponibles en los Estados Unidos eran muy eficaces.

Contó cuidadosamente los días hasta sentirse segura para viajar, ansiosa por ver a su familia por primera vez en más de 18 meses.

Pero ese optimismo duró poco.

Un problema de inmunidad

Una muestra de sangre tomada un mes después de su segunda inyección reveló que Handal casi no había desarrollado anticuerpos contra el COVID-19.

Las dos dosis de vacunas recomendadas para las inyecciones de ARNm no le habían conferido la misma inmunidad sólida que a otras decenas de miles de participantes en ensayos de vacunas.

Eso se debe a que Handal ha estado tomando medicamentos inmunosupresores tras un trasplante de riñón que recibió en 2010. “Fue realmente un golpe en el estómago”, dice. “Nunca imaginé que no iba a estar protegida [de la misma manera]”.

Handal se encuentra entre las aproximadamente 10 millones de personas en los Estados Unidos con un sistema inmunológico comprometido. A diferencia de todos los demás, montan una respuesta inmune mucho más débil a varias vacunas.

Pero cuando las compañías farmacéuticas comenzaron a probar las vacunas COVID-19 por primera vez en 2020 y 2021, los ensayos clínicos excluyeron a las personas inmunodeprimidas y se emitieron las mismas recomendaciones de vacunación para ellas sin realizar ensayos separados.

“Cuando sale una nueva vacuna, la recomendación para un paciente inmunodeprimido es la misma que para todos los demás”, asegura Deepali Kumar, médico de trasplantes de enfermedades infecciosas de la Universidad de Toronto.

No es hasta más tarde que se ajustan esas recomendaciones, en parte porque la carga de proporcionar datos para las personas inmunodeprimidas recae sobre los hombros de científicos independientes, no de los fabricantes de vacunas, y puede llevar meses o años realizar los estudios. “Es un problema de larga data”, dice.

Incluso ahora no está claro si más dosis de vacunas ayudarán a proteger a los inmunodeprimidos graves.

La Food and Drug Administration de los Estados Unidos (Administración de Drogas y Alimentos, FDA, por sus siglas en inglés) autorizó una tercera dosis en agosto de 2021 para ciertas personas inmunodeprimidas. Desde entonces, algunos receptores de trasplantes han sido vacunados con una cuarta inyección y un subgrupo más pequeño ha obtenido una quinta dosis.

Pero Kumar dice que más no siempre es mejor y que se necesitan estudios adicionales para demostrar que las dosis adicionales son efectivas.

La ironía es que la tercera dosis podría no haber sido autorizada si no fuera porque personas como Handal tomaron el asunto en sus propias manos.

Sin una protección sólida de dos inyecciones, Handal sabía que su sistema inmunitario débil tenía mayores posibilidades de contraer una enfermedad grave o mortal por exposición al virus SARS-CoV-2.

Así que ella y otras personas como ella recibieron una tercera vacuna contra el COVID-19, mucho antes de que la FDA autorizara su uso.

Pero no todas las personas inmunodeprimidas lo hicieron, lo que complicó las cosas en mayo de 2021, cuando los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) dijeron “no es obligatorio el uso de mascarillas para los que están completamente vacunados”.

“Conozco a tres personas que fueron receptores de trasplantes y que murieron porque escucharon el mensaje de quitarse las mascarillas”, dice Handal. “Muchos, muchos, muchos de nosotros simplemente decidimos que íbamos a recibir nuestras vacunas [adicionales] temprano porque sabíamos que no estábamos protegidos”.

Cuando nuestros cuerpos reciben una vacuna contra el COVID-19, el sistema inmunitario entra en acción. Estimula la producción de anticuerpos, que pueden unirse al virus y evitar que infecte las células.

También activa células inmunitarias especializadas llamadas células T, así como células de memoria que “recuerdan” cómo responder cuando ocurre una infección por COVID-19.

Por qué las vacunas contra el COVID-19 no funcionan bien en personas inmunodeprimidas

Esas respuestas inmunitarias se ven atenuadas en las personas inmunodeprimidas, incluidas las que toman medicamentos inmunosupresores para enfermedades autoinmunes, trasplantes de órganos, cánceres, infecciones por VIH y otras afecciones.

Cuando un paciente trasplantado recibe un órgano de otro ser humano, su sistema inmunológico lo ve como extraño e inmediatamente trata de rechazarlo. Para contrarrestar estos ataques, los médicos usan inmunosupresores para reducir la actividad del sistema inmunitario del paciente y evitar que ataque el nuevo órgano.

“Siempre es este equilibrio muy cuidadoso el dejar parte del sistema inmunológico intacto, obviamente, y querer dejarlo lo suficientemente suprimido para que no cause daño”, asegura Dorry Segev, cirujano de trasplantes de la Universidad Johns Hopkins. “Pero también reduce la capacidad de respuesta a la vacuna”.

Varios estudios han sugerido que dos inyecciones de una vacuna de ARNm son extremadamente inadecuadas para varias personas inmunodeprimidas, en particular los receptores de trasplantes de riñón.

Un estudio publicado en mayo de 2021 encontró que en una muestra de 658 personas con trasplante de riñón, pulmón, hígado y corazón en los Estados Unidos, el 46% no tenía respuesta de anticuerpos después de recibir una o dos dosis de las vacunas de ARNm.

En comparación con todos los demás, los pacientes trasplantados vacunados con dos dosis tenían un riesgo 82 veces mayor de infecciones intercurrentes y un riesgo 485 veces mayor de hospitalización o muerte.

Después de una tercera inyección, un estudio encontró que 77 de 197 personas con trasplantes de riñón desarrollaron anticuerpos específicos de Covid-19 después de no producir ninguno con dos dosis.

En otro estudio, 26 de los 60 receptores de trasplantes de órganos que recibieron la tercera dosis produjeron anticuerpos a niveles casi equivalentes a los observados en personas con sistemas inmunitarios sanos que recibieron dos dosis.

Cómo responden las personas inmunodeprimidas a las vacunas contra el COVID-19

Para algunas personas inmunodeprimidas, como las que son mayores o toman ciertos medicamentos inmunosupresores o altas dosis de estos, incluso la tercera o cuarta dosis de la vacuna ha resultado limitada.

“Tengo dos pacientes que recibieron la cuarta dosis en estado crítico con COVID-19, porque no generaron una respuesta de anticuerpos suficiente incluso con la cuarta dosis”, dice Ayelet Grupper, nefróloga del Centro Médico Tel Aviv de Israel.

“Y se está volviendo más complicado, no estoy seguro de qué nivel de anticuerpos se necesitan para luchar contra ómicron y las nuevas variantes que puedan surgir”.

Segev ha estado midiendo las respuestas de anticuerpos posteriores a la vacunación entre los receptores de trasplantes de órganos, incluida Handal, desde el año pasado.

Si bien su análisis de sangre indicó un aumento en los niveles de anticuerpos después de una tercera dosis en abril de 2021, la respuesta aún fue débil en comparación con la observada en personas con sistemas inmunológicos saludables.

Entonces, en octubre de 2021, seis meses después de su tercera dosis, Handal recibió una cuarta. Algunos de los pacientes de Segev todavía no desarrollaron una respuesta inmune sólida y necesitaron una quinta inyección.

En un estudio reciente, él registró un aumento de anticuerpos en la quinta dosis entre algunos pacientes que no tuvieron una respuesta suficiente en la cuarta. “Hay personas que necesitan dos dosis, hay personas que necesitan cinco dosis y hay personas en el medio”, concluye Segev.

Pero, en teoría, demasiadas dosis de la misma vacuna podrían crear un “problema de tolerancia”, advierte, lo que significa una posible respuesta inmunitaria tibia después de varias dosis de vacunas. “Tu cuerpo puede decir, conozco esta vacuna, no necesito hacer nada”.

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Inmunodeprimidos en pandemia: vivir encerrados

Sintiéndose desprotegidos, varios de sus pacientes han vivido vidas mucho más aisladas durante la pandemia que todos los demás. “Básicamente, has estado viviendo bajo arresto domiciliario”, dice Handal. “No has podido participar en la vida de tu familia ni estar con tus amigos”.

Obtener dosis adicionales tampoco ha sido fácil. Creó disonancia para casi todos los que eligieron hacerlo, dice Handal, especialmente si los CDC y la FDA aún no habían autorizado oficialmente las inyecciones.

“Estamos construyendo el avión a medida que lo volamos”, dice Segev, “y lo hemos estado haciendo durante toda la pandemia”.

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Pacientes trasplantados: la esperanza puesta en los ensayos clínicos

Los científicos están realizando ensayos clínicos y están explorando estrategias alternativas para estimular la respuesta inmunitaria de las personas inmunodeprimidas.

Segev, por ejemplo, está dirigiendo un ensayo clínico aleatorizado en el que participan receptores de trasplantes de riñón e hígado que no han podido producir anticuerpos después de dos, tres o cuatro dosis de la vacuna de ARNm y les administra una dosis adicional.

En algunos participantes también está reduciendo su medicación inmunosupresora una semana antes y dos semanas después de administrarles la inyección adicional de COVID-19 para ver si este ajuste mejora la respuesta inmunitaria, similar a lo que los investigadores han observado en personas con enfermedades autoinmunes.

La búsqueda del equilibrio inmunológico en los receptores de trasplantes

En el Centro de Trasplantes de la Universidad de California en Davis, Aileen Wang dirige un ensayo clínico similar, específicamente con receptores de trasplantes de riñón para quienes la segunda o tercera dosis de la vacuna de ARNm no fueron adecuadas.

Antes y después de aplicar una inyección adicional, ella y sus colegas planean reducir a la mitad la dosis de un fármaco inmunosupresor llamado micofenolato, que evita que el cuerpo del receptor rechace un órgano trasplantado.

Grupper, que no participa en estos estudios, siente que la investigación será informativa. Pero ella enfatiza el delicado equilibrio entre aumentar la respuesta inmunitaria de un receptor de trasplante a la vacuna y al mismo tiempo prevenir el rechazo del órgano. Vigilar de cerca la salud de los participantes en los ensayos clínicos es clave, dice.

Qué opciones tienen las personas inmunodeprimidas

A medida que este trabajo continúa y los investigadores reclutan a más participantes, es posible que los receptores de trasplantes tengan que esperar al menos otros tres meses, si no más, para saber si el enfoque de Segev, Wang y su colega es exitoso.

Mientras tanto, dado que el COVID-19 sigue siendo un riesgo grave para muchas personas inmunodeprimidas, también tienen dificultades para acceder a Evusheld, el único anticuerpo monoclonal autorizado para la prevención de la COVID-19 en personas que no pueden recibir la vacuna debido a una alergia severa o una condición inmunodeprimida.

La inyección intramuscular debe administrarse una vez cada seis meses mientras el virus circula, y los suministros son extremadamente limitados. Recientemente, la FDA revisó su régimen de dosificación inicial a la luz de ómicron a una dosis más alta.

“La gente ha conducido horas, a veces de 8 a 10 horas, para recibir la inyección”, dice Handal. Además de encontrar formas de acceder a dosis adicionales de vacunas, "también estamos elaborando estrategias sobre cómo obtener Evusheld".

Con varios estados revirtiendo la obligatoriedad del uso de mascarillas y presionando por un regreso a la normalidad, Handal y otros siguen frustrados. “Sabemos que no estamos a salvo”, dice, “y no existe un tratamiento adecuado si te enfermas”. Está planeando recibir su quinta dosis muy pronto.

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