El segundo brote del Ébola más grande del mundo se sigue propagando rápidamente

Nota del editor: este artículo se ha actualizado para reflejar la nueva clasificación de la epidemia de Ébola por parte de la Organización Mundial de la Salu (OMS).

El miércoles 17 de julio de 2019 la Organización Mundial de la Salud (OMS) anunció que el brote de ébola en la República Democrática del Congo era una emergencia de salud pública de preocupación internacional (PHEIC, en sus cifras en inglés).

"Es hora de que el mundo tome nota y redoblemos nuestros esfuerzos", dijo el Director General de la OMS, Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus. “Necesitamos trabajar juntos en solidaridad con la RDC para poner fin a este brote y construir un mejor sistema de salud. Se ha realizado un trabajo extraordinario durante casi un año en las circunstancias más difíciles. Todos nos lo debemos a estos encuestados, provenientes no solo de la OMS sino también del gobierno, socios y comunidades, por soportar más de la carga ".

La declaración siguió a una reunión del comité de emergencia de las reglamentaciones sanitarias internacionales para el ébola en la RDC, llevada a cabo en Ginebra. El comité, que se ha reunido cuatro veces desde que se declaró el brote en agosto de 2018, citó el primer caso confirmado de ébola en Goma, una ciudad de casi 2 millones de personas cerca de la frontera con Ruanda.

El comité de emergencia expresó frustración por los retrasos en la financiación que han afectado negativamente en la respuesta del ébola. También destacaron la importancia de mantener abiertas las rutas de transporte y las fronteras. Desde que fue declarado hace casi un año, el brote de ébola ha sido clasificado como una emergencia de nivel 3, la más grave, por la OMS. 

“Es importante que el mundo siga estas recomendaciones. También es crucial que los estados no utilicen el PHEIC como una excusa para imponer restricciones comerciales o de viaje, lo que tendría un impacto negativo en la respuesta y en las vidas y los medios de vida de las personas en la región", dijo el profesor Robert Steffen de la Universidad de Zurich, presidente del comité de emergencia.

Una epidemia de ébola en las provincias densamente pobladas del noreste de la República Democrática del Congo ha afectado a 2.512 personas y ha matado a 1.676 desde que se declaró el brote en agosto pasado, según la OMS, a pesar de los esfuerzos de equipos médicos especializados, una vacuna eficaz y nuevos tratamientos. que se están probando en la región.

El brote ya es el segundo más grande en la historia, después de la epidemia que ardió en África Occidental desde el 2014 hasta el 2016, cobrándose la vida de más de 11.300 personas. 

En su forma más extrema, la fiebre hemorrágica viral conduce al sangrado incontrolable y a la muerte.

En este brote, el virus parece estar infectando a un número inusualmente alto de niños y matando a un gran porcentaje de personas antes de que hayan buscado o recibido tratamiento en los centros de ébola que cuentan con personal de asistencia local e internacional. En este momento, los equipos que intentan rastrear la propagación de la enfermedad están encontrando nuevos casos sin una relación evidente con los pacientes anteriores, lo que lleva a algunos especialistas de la salud a preocuparse de que el final de esta epidemia no está a la vista.

Los esfuerzos para contener el virus también se han visto obstaculizados por la ruta del brote, que se está propagando a través de áreas marcadas por una profunda desconfianza hacia los extranjeros y, por lo tanto, existen más dudas a la hora de buscar un tratamiento. Además, las luchas políticas y la violencia en curso están desgarrando la región, incluidas las agresiones dirigidas específicamente a las personas que responden al ébola, y dificultan que los trabajadores de asistencia social hagan frente a la propagación del brote.

"No soy nada optimista de que la epidemia se controle en el corto y mediano plazo". Todos los datos apuntan en la dirección de una epidemia extendida", dice Lawrence Gostin de la Universidad de Georgetown, director del Centro Colaborador de la OMS de la Ley de Salud Global. "Con la continua desconfianza de la comunidad y la violencia explosiva, y sin un plan concreto para superar estos obstáculos, los casos aumentarán con la posible transmisión regional o global", agrega.

Cualquier retraso en el tratamiento hace que el virus resulte más peligroso al darle más posibilidades de matar y de propagarse, dice Natalie Roberts, coordinadora de operaciones de emergencia de Médecins Sans Frontières (MSF), también conocida como Médicos Sin Fronteras.

“Tienes un margen de tiempo en el que el tratamiento es efectivo. Si se espera demasiado tiempo, el paciente muere de todos modos y la gente pierde confianza" en el tratamiento, dice Roberts. "Como cualquier otra enfermedad, cuanto más grave se vuelve, menos probable es que un tratamiento tenga un impacto".

Violencia y virus

Las primeras ascuas de este brote comenzaron a arder el verano pasado, cuando los casos comenzaron a aparecer en el noreste del Congo. Esta es la décima vez que el Ébola aparece en el país y, como antes, el virus se propagó de un reservorio natural aún no identificado. Llamado así por un río en el Congo donde apareció por primera vez en 1976 el virus bajo un microscopio se parece a una hebra retorcida de espaguetis. Abre camino en las células, crea innumerables copias de sí mismo, y destruye las conexiones entre los tejidos, causando la falla de los órganos y de los vasos sanguíneos y esencialmente desmantelando los cuerpos desde adentro hacia afuera.

Pero transmitir el Ébola no es exactamente simple: el virus viaja entre los seres humanos a través de fluidos corporales y de tejidos infectados, pero infiltrarse en un segundo huésped requiere atravesar una piel lastimada o una membrana mucosa, como los ojos o la nariz.

"El Ébola no es la enfermedad más infecciosa del mundo", dice Roberts. "Es una enfermedad muy letal y tiene una alta tasa de mortalidad, pero no es tan infecciosa", aclara.

Sin embargo, durante los últimos nueve meses, esas primeras ascuas han encendido un fuego viral. Debido al brote, la República Democrática del Congo retrasó una elección presidencial en tres áreas y agencias afectadas, incluidas la MSF, la OMS y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los EE. UU. (CDC) que trasladaron equipos de respuesta a las provincias de Kivu del Norte e Ituri.

Los esfuerzos para contener la epidemia se han visto obstaculizados por la renuencia local por buscar o aceptar ayuda de extranjeros, un reflejo parcial de la desconfianza de la autoridad en una región desgarrada por el conflicto civil. En algunas ciudades, los residentes incluso realizaron ataques selectivos contra las instalaciones de diagnóstico y tratamiento contra el Ébola. Recientemente quemaron un centro de MSF en gran medida  y provocaron la evacuación temporal de los diversos equipos de respuesta. Ahora, los trabajadores humanitarios están volviendo a entrar.

"Hemos aumentado la huella del personal de los CDC (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades) en el país durante el mes pasado", dice Inger Damon, codirector de la respuesta al Ébola de los CDC . “En lo que realmente nos estamos tratando de enfocar, ya que no hemos podido acceder a algunas de las áreas muy afectadas, estamos trabajando con los equipos en el terreno para analizar cuidadosamente los datos que se han recopilado y así encontrar las brechas para poder ayudar a enfocarnos en esfuerzos adicionales".

La vacuna se muestra prometedora

Los trabajadores de la salud no están luchando contra la epidemia con las manos vacías. Además de los cuatro tratamientos diferentes que se están probando actualmente en el campo, los equipos tienen un arma poderosa en su arsenal: la vacuna rVSV-ZEBOV, desarrollada por científicos canadienses a principios de la década del 2000 y probada en Guinea en el 2015. Está compuesto de un virus animal diseñado para usar una proteína no letal del virus del Ébola, que provoca que el sistema inmunitario humano se convierta en una defensa preventiva.

Aún sin licencia oficial por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos, la vacuna está siendo donada por su fabricante, Merck, y distribuida bajo protocolos de uso compasivo.

Desde el 16 de abril, casi 102.000 personas han sido vacunadas. La mayoría de ellos, según la OMS, son contactos primarios o secundarios de pacientes con Ébola, personas como proveedores de atención médica o familiares con una alta probabilidad de infección. Estas personas se identifican mediante el rastreo de contactos, un proceso que se utiliza para rastrear la transmisión de enfermedades e, idealmente, para detener su propagación. La idea, dice Roberts, es crear un anillo de individuos vacunados alrededor de un paciente, y luego crear otro anillo alrededor de esos contactos primarios.

"Usted no está necesariamente protegiendo a los contactos porque es posible que ya hayan contraído el Ébola en el momento en que se confirmó el caso", dice ella. "Pero si luego vacunas a sus contactos, deberías poder evitar que contraigan el Ébola y, por lo tanto, detener la epidemia".

La OMS informa que hasta el momento, la rVSV-ZEBOV-GP está demostrando ser altamente efectiva, especialmente cuando se administra con la suficiente antelación. No se han reportado muertes entre las personas que desarrollaron síntomas del Ébola más de 10 días después de la vacunación. Además, la tasa de mortalidad general es más baja entre todos los individuos vacunados, independientemente de cuándo desarrollen la enfermedad.

Entonces, con una vacuna extremadamente efectiva en la mano y más suministros en el camino, ¿por qué la epidemia sigue fuera de control?

"La estrategia se ve bien en el papel y teóricamente entendemos por qué debería funcionar, pero en la práctica sólo estamos cuestionando qué tan factible es", dice Roberts. "Tenemos una buena vacuna, pero no está logrando controlar la epidemia".

Localización del virus

Roberts y Damon señalan las mismas razones que impiden el fin de la epidemia.

Para empezar, las personas en el noreste de la República Democrática del Congo son muy activas y la región cuenta con cientos de proveedores de atención médica, desde clínicas privadas hasta curanderos tradicionales y farmacias. Muchas enfermedades comunes, como el sarampión o la malaria, comparten síntomas iniciales con el Ébola, lo que implica que poder identificar el Ébola en sus primeras etapas no es necesariamente fácil. A partir de este momento, la enfermedad se puede diagnosticar únicamente en centros especializados, lo que hace que sea difícil aislar rápidamente a los pacientes y comenzar el tratamiento.

"Estamos viendo que muchos de los casos identificados posteriormente como casos de Ébola transitarán por uno o dos centros de atención médica antes de ser identificados", dice Damon.

A lo largo del camino, esos pacientes se ponen en contacto con múltiples cuidadores y con otros pacientes, y luego, tienen contacto cercano con médicos, enfermeras y otros y  sin saberlo, propagan el virus. Este tipo de transmisión de la enfermedad en las instalaciones de atención médica, llamada nosocomial, es especialmente frecuente entre los niños, dice Roberts.

"Se los admite en un centro de salud con otro problema médico y terminan compartiendo una cama o incluso un aparato", dice ella. "En realidad, hay más niños que se enferman con el Ébola de lo que esperamos".

Cuando por fin se logra diagnosticar el Ébola, a veces es demasiado tarde para que el tratamiento ayude. Quizás lo que resulta aún más alarmante es que Damon informa que muchas personas se están muriendo en su casa en lugar de en los centros de tratamiento para el Ébola, lo que sugiere que no están buscando o aceptando el tratamiento con suficiente antelación, si es que lo hacen. Estas muertes en la comunidad hacen que sea aún más difícil aislar casos, rastrear contactos y desplegar vacunas de manera efectiva.

"Durante las últimas semanas, ha sido muy desalentador que más del 30 por ciento de los casos se hayan identificado como muertes en la comunidad", dice Damon. "Existe un período de tiempo más largo en el cual se da una transmisión adicional potencial para otras personas que cuidaron a estas personas antes de morir".

Nuevas estrategias

Para hacer frente al creciente número de víctimas del Ébola se requerirán algunos cambios en la forma en que trabajan los equipos en la región.

Damon dice que prestar más atención a la forma en que los equipos interactúan con las comunidades es crucial y que los científicos del comportamiento de los CDC están estudiando cómo se puede compartir la información de manera más efectiva con las comunidades locales. El objetivo, dice ella, es promover la comprensión y la confianza.

"Es difícil entender quiénes pueden ser los mensajeros más efectivos e identificarlos y entrenarlos, y hacer que comprendan mejor la enfermedad y el esfuerzo de respuesta", dice ella.

En las áreas de la República Democrática del Congo donde los esfuerzos de respuesta se han combinado con éxito con las estructuras y expectativas existentes de la comunidad, "hemos visto que los brotes terminan", dice Tarik Jasarevic, portavoz de la OMS. Los equipos de la OMS trabajan diariamente para involucrar a las comunidades en la respuesta a la enfermedad, reuniendo información sobre inquietudes, críticas, creencias y observaciones y trabajando para obtener acceso a las áreas hostiles. Como resultado, dice Jasarevic, la gran mayoría de las personas elegibles para vacunarse aceptan la vacuna, y un gran porcentaje de las familias están realizando entierros seguros y dignos en áreas donde los funerales normalmente son puntos críticos para la transmisión de enfermedades.

Pero Roberts apunta a otro factor, quizás más sistémico, que podría cambiarse: las instalaciones centralizadas del Ébola. Ella sospecha que si los proveedores locales de atención médica pudieran diagnosticar el Ébola, los resultados serían mejores. Los pacientes recibirían un tratamiento rápidamente, no necesitarían viajar desde tan lejos y los equipos podrían vacunar a los contactos antes de que la enfermedad se extienda más.

"Realmente creo que si pudiéramos evaluar a las personas más cerca de casa, eso cambiaría muchísimo", dice ella. "Podríamos implementar la vacuna de una manera más simple. Podríamos llegar mucho más rápido a la cima de la epidemia... En este momento, no podemos seguir las cadenas de transmisión, realmente no sabemos dónde aparecerá el próximo caso".