¿Qué es el “efecto rebote” COVID-19?

Anthony Fauci anunció en junio que había experimentado un caso de "rebote" de COVID-19, al dar positivo pocos días después de obtener un resultado negativo. Si bien muchos estadounidenses se sorprendieron con esta posibilidad, en las semanas siguientes, un número creciente de personas sufrió rebote o supo de casos similares, incluyendo el del presidente de EE.UU, Joe Biden.

"Es difícil ignorar las pruebas anecdóticas de rebote que se publican en las redes sociales y en los medios de comunicación", afirma Katelyn Jetelina, epidemióloga de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Texas quien escribe el popular blog Tu Epidemiólogo Local.

¿Qué es el efecto rebote de COVID-19?

El rebote se produce cuando una persona da positivo en la prueba de COVID-19 o sufre una reaparición de los síntomas entre dos y ocho días después de recuperarse de la infección inicial y haber dado negativo en el testeo, informa una alerta sanitaria para los médicos publicada por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas in inglés) en mayo pasado. 

En muchos casos, el rebote se produce en personas que toman una medicación antivírica recomendada a personas con alto riesgo de progresar a un cuadro grave de COVID-19, acabar en el hospital o morir por la infección.

"Hay muchas cosas que no sabemos", sostiene Jetelina. "No conocemos con qué frecuencia ocurre y no sabemos qué lo causa". Y aunque el fenómeno se suele relacionar con los antivirales, puede haber más de un factor implicado.

¿Con qué frecuencia se produce el rebote de los pacientes de COVID-19? 

El ensayo clínico oficial de Pfizer para su antiviral Paxlovid tuvo lugar cuando la variante delta era predominante en los EE.UU. Ese ensayo informó que menos del 2% de las personas que tomaban la medicación (que implica dos pastillas tomadas dos veces al día durante cinco días) experimentaban rebote.

Sin embargo, los médicos que han recetado Paxlovid en los últimos meses afirman que es probable que esa cifra sea una lamentable subestimación.

Scott Roberts, médico especialista en enfermedades infecciosas de la Facultad de Medicina de Yale (Estados Unidos), afirma que su experiencia sitúa la cifra en un 5%. Esto coincide con un estudio publicado en internet, pero que aún no ha sido revisado por pares, en el que los investigadores de la Universidad Case Western Reserve evaluaron los casos de rebote tras los tratamientos con Paxlovid y Lagevrio (el antiviral de Merck conocido genéricamente como molnupiravir) entre enero y junio de 2022.

Paxlovid es el antiviral más recetado, con tres millones de tratamientos administrados desde su autorización de emergencia por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA, por sus siglas en inglés) el pasado mes de diciembre. En cambio, para Lagevrio se han administrado menos de medio millón de tratamientos.

En la investigación del Case Western, alrededor del 3,5% de las personas que tomaron Paxlovid se recuperaron al cabo de siete días; en el caso de los que tomaron Lagevrio, la cifra se acercó al 6%.

Con la última variante de ómicron, la BA.5, dominante en EE.UU. desde principios de julio, algunos médicos creen que las cifras de rebote actuales no sólo son más altas, sino que seguirán aumentando. Aftab Khan, médico de medicina interna de Davenport (Florida), afirma que alrededor de una cuarta parte de sus pacientes de edad avanzada medicados con Paxlovid han rebotado, y espera un nuevo aumento porque esta astuta subvariante probablemente sea aún mejor para evadir los anticuerpos.

¿El efecto rebote COVID-19 está relacionado con el tratamiento antiviral? 

Aunque la tasa de rebotes parece ser mayor en quienes toman medicamentos antivirales, no hay datos suficientes para afirmar definitivamente que exista una relación entre ambos.

En el ensayo de Pfizer sobre Paxlovid, los pacientes que tomaban placebos recayeron en tasas similares a los que recibían el fármaco. Los CDC afirman que un breve retorno de los síntomas "puede formar parte de la historia natural" de la COVID-19 en algunas personas, hayan recibido o no un antiviral. Por este motivo, los CDC denominan al fenómeno rebote del COVID-19 en lugar de rebote del Paxlovid, este último más usado.

Pero Roberts, de Yale, afirma que, aunque los síntomas reaparecieron en algunos casos antes de que se autorizaran los antivirales, fue lo menos común.

La causa de la reaparición de COVID-19 tampoco es clara. Según Jetelina, es posible que el fármaco no elimine suficientemente el virus en algunas personas, por lo que una vez que el paciente deja de tomarlo después del quinto día, el microbio puede empezar a multiplicarse de nuevo.

También es posible que el rebote se produzca cuando el tratamiento se inicia demasiado pronto; las recomendaciones actuales exigen que se comience lo antes posible, idealmente en los primeros cinco días, aunque pueda no dar el tiempo necesario al sistema inmunitario para organizar una respuesta completa. También puede ser que algunas personas se hayan vuelto a infectar después de terminar su enfermedad, aunque no explicaría los casos de rebote en personas que no han tenido ninguna exposición adicional después de recuperarse.

Según el portavoz de Pfizer, Kit Longley, el rebote no se debe a que el virus se haya vuelto resistente a Paxlovid, aunque señala que la empresa sigue revisando la información. En un informe publicado en internet en junio, pero que aún no se ha publicado en una revista científica, los investigadores de Pfizer exponen los detalles de su estudio original, en el que el rebote no estaba vinculado a ninguna mutación del virus en las personas que tomaban el medicamento.

Esto coincide con la investigación publicada en junio por un equipo de la Facultad de Medicina de la Universidad de California en San Diego (Estados Unidos). Ese equipo realizó pruebas detalladas de sensibilidad antiviral y de anticuerpos neutralizantes en un solo paciente que había recaído. Llegaron a la conclusión de que la recaída no estaba causada por una resistencia al fármaco o por una inmunidad deteriorada, sino que probablemente se debía a que el virus no estaba suficientemente expuesto al fármaco.

¿Quiénes corren mayor riesgo del efecto rebote COVID 19?

Quién podría rebotar y qué debería hacer al respecto son preguntas con respuestas abiertas.

En la investigación del Case Western, las personas con las condiciones médicas más graves, como los receptores de trasplantes de órganos, los que toman medicamentos inmunosupresores, los que tienen comorbilidades como enfermedades cardíacas o diabetes, y los fumadores fueron los más propensos al rebote del COVID-19.

Por supuesto, este es también el grupo con más probabilidades de obtener los beneficios de tomar un antiviral.

La administración de este fármaco también parece ser especialmente importante para las personas de alto riesgo mayores de 65 años, según un estudio israelí sobre más de 2000 personas, que aún no ha sido revisado por otros científicos. Las mayores del grupo tratadas con terapia antiviral tenían un 67% menos de probabilidades de ser hospitalizadas y un 81% menos de probabilidades de morir que las que no tomaban el fármaco, un hallazgo que no se encontró en los más jóvenes del estudio.

Efecto rebote Covid-19: qué hacer 

Si alguien experimenta un rebote, los CDC explican que deben asumir que son infecciosos y comenzar otro aislamiento de cinco días, seguido de cinco días de enmascaramiento. Sin embargo, admiten que aún no se sabe si la infectividad de una persona durante el rebote difiere de la de su ataque inicial.

Algunos médicos afirman que los pacientes de rebote pueden salir de sus casas en cuanto la prueba de antígeno vuelva a ser negativa. Pero Roberts, de Yale, cree que es imprudente poner fin al aislamiento antes de tiempo, independientemente de los resultados de las pruebas. "Los errores en las pruebas son frecuentes, y conociendo la menor sensibilidad de los testeos rápidos de antígeno me alteraría si alguien abandona el aislamiento antes del tiempo previsto", cuenta.

Afortunadamente, la mayoría de los casos de rebote han sido leves. El rebote provocó la hospitalización en menos del uno por ciento de los casos, según un estudio de los CDC publicado en junio. Esto tiene sentido, dice Roberts, "ya que el virus está circulando en una cantidad menor, y el curso inicial de la droga permitió ganar tiempo para adquirir inmunidad".

Algunos médicos están recetando una segunda ronda de Paxlovid, algo que, según Fauci, se le dio a él,  pero aún no hay pruebas que respalden este régimen ampliado. Longley, de Pfizer, informa que la empresa está trabajando actualmente con la FDA para finalizar un protocolo de estudio que evalúe si esto es beneficioso.

También es posible que un tratamiento más prolongado de la medicación antiviral inicial, como siete o diez días en lugar de cinco, sea más eficaz para bloquear la replicación de la subvariante BA.5 de ómicron, que genera cargas virales más elevadas que sus predecesoras, sostiene Jill Weatherhead, experta en enfermedades infecciosas del Baylor College of Medicine. No obstante, aclara que habría que estudiar ese protocolo antes de que los médicos lo puedan recetar.

La incertidumbre que rodea al rebote no debe impedir que las personas que podrían beneficiarse de los antivirales los tomen, insiste Roberts, aunque algunos pacientes le han advertido que prefieren evitarlos.

"Esta es una estrategia peligrosa y equivocada", alerta. El propósito de un antiviral es prevenir la hospitalización y la muerte, no evitar que alguien tenga que aislarse más tiempo.